Hola mis queridos amigos de steemit, hoy quiero hablarles sobre una de las primeras causas de muerte como son las heridas por proyectiles de arma de fuego. Caracas es la ciudad más peligrosa del mundo y Maturín la tercera. A todo esto, se le suman los accidentes en moto.
Pequeño recuento anatómico; El abdomen no sólo tiene una parte posterior, sino una lateral y una posterior. Comenzando con una línea que pasa justo por las tetillas donde debería estar el 5to espacio intercostal hasta las crestas ilíacas. Hay una zona muy importante en cirugía que es llamada “LA ZONA D” o zona toracoabdominal que va desde el 5to espacio intercostal (anterior) y en la parte posterior por debajo de las escápulas hasta el reborde costal.
Clasificación de traumas; Traumatismo abdominal abierto: Para que un trauma entre en esta clasificación debe haber lesión del PERITONEO PARIETAL, también llamado PENETRANTE. Aquí no se hace diagnóstico, se pasa a mesa operatoria, esté o no hemodinámica mente estable el paciente.
<center
Traumatismo abdominal cerrado: aquí realmente importa que el paciente esté heodinámicamente estable para decidir si se pasa a quirófano o no. En este caso las lesiones dependen de 3 factores: “Para los casos de trauma en general, se debe ser un poco más quisquilloso con el paciente, no es lo mismo que vaya en un auto y este colisione con otro vehículo a que lo haga con un objeto fijo, no es lo mismo si es lateral, si es el conductor o el copiloto. Cabe resaltar que están los casos de pilotos que colisionan y no llevan el cinturón de seguridad, entonces encontrarán que ese paciente tiene todas las emergencias” En los casos de trauma la cinética también es un punto vital, recordemos que hay órganos móviles y órganos fijos, Se puede lesionar por dos mecanismos fundamentales: Lesión directa, Mecanismo de aceleración y desaceleración: Los órganos lesionados en este caso son los que están fijos, como los grandes vasos (este mecanismo es causante de una disección de la Aorta, de la vena cava) el asa fija, la válvula ileocecal, parte del duodeno, una parte del páncreas y del estómago. Estos órganos pueden sufrir un desgarro o un estallido de una víscera.
La única emergencia en traumatología en la luxación /fractura de cadera o fémur, esto debido a que son huesos que sangran demasiado. Aprox la fractura de cadera puede sangrar hasta 4litros y por cada fémur fracturado 1,5lts , La diferencia entre traumatismos múltiples y politraumatizado es que en el último uno de los traumas pone en riesgo la vida del paciente…
Picos de mortalidad; Las principales causas de muerte por trauma son las lesiones penetrantes (HPAF, HPAB) y el trauma contuso de alta energía (accidentes viales, caídas, atropellamiento) con una gran incidencia en personas menores de 30 años. Inmediatas (50%), ocurridas poco después del trauma debido a lesiones graves como la ruptura cardíaca o de grandes vasos. Se atienden en el primer nivel de atención, el paciente muere por mecanismo de aceleración y desaceleración, no alcanzan a llegar al hospital. Los médicos atienden las siguientes y lo hacen en el 2do nivel de atención (Hospitalario), aquí las prioridades son: signos vitales, estabilidad hemodinámica y las lesiones potencialmente letales (en el trauma abdominal, son lesiones de hígado y bazo) Tempranas (30%), ocurridas durante las primeras 6 hrs debido a hemorragia de órganos abdominales o lesiones craneoencefálicas. Tardías, días o semanas de ocurrido el accidente debido a sepsis y falla orgánica múltiple.El paciente al ser mal manejado puede caer en algo que se llama TRIADA MORTAL…
EN cuanto a los TRAUMATISMOS ABIERTOS O PENETRANTES: Es importante que sepamos cuál es el mecanismo de acción sólo con fines médicos, hemos de recordar que en caso de puñaladas (ARMA BLANCA), la mujer mueve el objeto penetrante de arriba abajo (ya que no tiene fuerza) mientras que el hombre lo hace de abajo hacia arriba. En BALÍSTICA, cuando el trauma es por arma de fuego, la lesión va a depender de dos factores: La velocidad del proyectil, La densidad del objeto (en este caso, del órgano).El abdomen es totalmente diferente al manejo del tórax. Si usted tiene una lesión penetrante en abdomen lo primero que debe hacer es ampliar la herida para ver si lesionó o no el peritoneo parietal. EN TÓRAX LA HERIDA NO SE TOCA. Hay lesiones en el abdomen en dónde podremos ver los órganos afuera del mismo SIN PRESENCIA DE PERITONEO, y esto recibe el nombre de EVISCERACIÓN.
Hay otra condición especial en el abdomen que es el llamado TIRO EN SEDAL, este tiro no penetra la cavidad, sino que transcurre por el tejido celular subcutáneo, pero sigue siendo una osadía tener a un paciente en este caso y no explorar a ver si penetró cavidad o no.En este caso depende de dos factores llevar a esa operatoria este paciente. Trayecto del sedal (porque pudo haber entrado y salido de la cavidad)Tejido adiposo del paciente (si es más gordito tiene menos probabilidades de haber ingresado a la cavidad)Y esto tiene que ver directamente con el POTENCIAL DE PENETRACIÓN y tiene que ver con LA VELOCIDAD Y LA RESISTENCIA.
Potencial de penetración: depende de la velocidad y resistencia; Existen balas especiales que se fragmentan y hacen más daño, esta es la diferencia entre un proyectil de mediana velocidad que son las que usan la mayoría de los policías y esta es la de un arma de guerra.
CLASIFICACION DE LOS PROYECTILES; Alta velocidad.> 2.000 pies /seg. Mediana Velocidad-1.000- 2.000 pies /seg.Baja Velocidad - < 1.000 pies /seg. En el proyectil de mediana velocidad el orificio de entrada es del mismo tamaño que el orificio de salida. En cambio, en el proyectil de alta velocidad el orificio de entrada es pequeño y el orificio de salida es muy grande.
EVALUACIÓN PRIMARIA: Vía Aérea Permeable. Control Cervical. Ventilación y Respiración (Breathing). Circulación con control de hemorragias. Cateterización de vía periférica. Buscar Déficit Neurológico. Realizar un Examen completo con el paciente desnudo.Evaluación secundaria; Nosotros actuaremos en el 2do nivel de atención. ¿Qué vamos a hacer con el paciente? Desvestirlo, Rotarlo Y Observar Su Parte Dorsal en busca de lesiones, Realizar Evaluación Secundaria 2do. Ex. Evitar Traslado A Rx. O Tomografía: Si Tiene; Heridas Sangrantes. Hipotensión, Hipoxia.Debemos descartar las lesiones que sean potencialmente mortales para el paciente.
Exploración. Inspección;“Todo paciente como traumatismo abdominal cerrado y tenga excoriaciones (estigmas) a nivel abdominal, requiere de hospitalización de al menos 48 hr. Debido a que los hematomas en hígado y en bazo no le van a dar una estabilidad hemodinámica al paciente.” Auscultación; Disminución o ausencia de los ruidos hidroareos (es signo de peritonitis).Palpación, Signos de irritación peritoneal. Signo de blumberg, Abdomen en tabla (contractura involuntaria).Se necesita 4 litros de sangre en cavidad abdominal para provocar inflamación del peritoneo, por lo cual primero el paciente presenta shock que los signos de peritonitis.Percusión, Presencia de Matidez...
TACTO RECTAL (P.E), No se debe utilizar la posición ginecológica para realizar tacto rectal (sobre todo en hombres). Debido a que en esta posición el esfínter se contrae y genera dolor al realizar la maniobra. La posición correcta es en decúbito lateral con el paciente mirando la pared (cuidando del pudor), en esta posición se relaja el esfínter por lo que no se genera dolor al realizar el tacto. Todo paciente que tenga un trauma abierto en hemiabdomen inferior, genitales o glúteos, hay que hacerle se manera obligatoria el tacto rectal.
Tacto rectal positivo: al introducir el dedo, el mismo al retirarse este lleno de sangreEsto es una lesión de recto intra o extraperitoneal hasta que no se demuestre lo contrario. Recuérdense que el recto tiene dos porciones; una intraperitoneal que se comunica con la cavidad y una porción extraperitoneal que no lo hace. Yo puedo tener una lesión de recto extraperitoneal y el paciente está estabilizado (sin signo de irritación peritoneal) pero tiene una lesión de recto, a ese paciente hay que hacerle una colestomía. Porque si no nunca se va a curar esa lesión rectal. Entonces si el paciente tiene una lesión de recto intraperitoneal lo más seguro es que curse con signos de irritación peritoneal.
IMPORTANCIA DEL CATETERISMO VESICAL; Todo paciente con un traumatismo abdominal que presente uretrorragia NO se le debe poner sonda vesical, de presentar solamente hematuria se debe colocar la sonda vesical. Aquel paciente que tuvo un accidente en el cual el carro se volcó, y el primero no presenta síntomas se debe hospitalizar, porque la cinética del trauma así lo dice.
TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO CLÍNICA; Estigmas de excoriaciones, tatuaje del cinturón de seguridad, hematomas, marcas de llantas, Defensa Muscular a la palpación, Dolor Abdominal a la palpación, Distensión Abdominal, Pérdida de la matidez hepática…
TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE CLÍNICA; Herida de Entrada y en el caso que tenga de salida, con tatuaje si es por proyectil de arma de fuego, Evisceración, Defensa Muscular a la palpación, Dolor Abdominal a la palpación, Distensión Abdominal, Pérdida de la matidez hepática.
EVALUACIÓN TERCIARIA; Alergias, Medicamentos, Patologías Previas. Ambiente Y Eventos Relacionados Con El Trauma…
ESTUDIOS DE LABORATORIO; Un paciente politraumatizado, si tiene inestabilidad hemodinámica pasa directamente a quirófano, sino tiene inestabilidad hemodinámica el único examen que nos indica si está saliendo sangre o no es una seriada hemoglobina/hematocrito. Si el paciente baja más de 1gr de HB en dos horas, se debe pedir una seriada hemoglobina/hematocrito, amilasas, gases arteriales. Todos los demás exámenes de laboratorio son muy inespecíficos.
ESTUDIOS RADIOLOGICOS; Aquí no se le solicita rayos X de abdomen, se pide una de pelvis, porque nosotros necesitamos saber si hay fractura de pelvis, porque puede haber compromiso de las ilíacas, de la vejiga o del recto. Las placas de rutina que se le pide a todo paciente traumatizado es una rayos X de cráneo AP y lateral, de columna cervical AP y lateral, una de tórax PA y una rayos X de pelvis centrada en pubis.
¿Cuáles son los otros estudios que tenemos? Los estudios contrastados ya están en desuso, porque fueron desplazados por la tomografía.
¿Cuál es la única salvedad en que ustedes le piden una Rx de abdomen? Cuando el paciente tiene un orificio de entrada sin salida y el paciente está hemodinámicamente estable, para más o menos guiarnos donde está la bala. Pero no se le pide una sola proyección, tiene que haber una proyección de profundidad.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS; LAVADO PERITONEAL, El lavado peritoneal está en desuso, pero se realiza en el HULR porque somos tercer mundista. No se realizar el lavado peritoneal por: Puedes perforar una víscera haciendo el lavado. Se puede lesionar un Vaso obteniendo falsos positivos.Existen dos técnicas fundamentales para el lavado peritoneal: una abierta y una cerrada. Cerrada: La técnica cerrada es la misma que se utiliza para las vías centrales y se llama “Seldinger”: metes una aguja a ciegas y por ahí pasas el catéter, por eso el peligro de perforar una víscera.Abierta: Se hace una incisión infraumbilical ya que anatómicamente los músculos están más separados y la línea es más delgada y no hay estructuras vasculares importantes, se hace una incisión de 3 a 5 cm en dos planos. Recuerden que los planos del abdomen son: piel, tejido subcutáneo, aponeurosis. La aponeurosis es lo que se lesiona, se produce la hernia y la eventración. Se toma el peritoneo y se incide.
Indicaciones: Traumatismo craneoencefálico severo, Traumatismo raquimedular, Intoxicación por drogas y alcohol. Estas 3 tienen en común tienen disfunción del sistema neurológico por lo que no presentan síntomas de irritación peritoneal.
Contraindicaciones: Absolutas; Laparostomias previas. Obesidad mórbida, Lesiones del diafragma, Evisceracio. Relativas: Embarazo, Cirrosis, Trastornos de la Coagulación.
Análisis de resultados; Si ustedes al abrir el peritoneo sale 10cc de sangre roja rutilante, contenido gástrico, heces o bilis, esto son criterios macroscópicos de positividad no siendo necesario hacer el lavado peritoneal. Si al abrir no sale absolutamente nada o lo que sale es un líquido asalmonado proseguimos a hacer el lavado peritoneal, el cual consiste en meter una sonda y pasamos 1000cc de solución cristaloide o 09 al abdomen, posteriormente hacemos una maniobra de cifonaje la cual consiste que la misma solución que pasamos completa la vamos a poner por debajo del cuerpo del paciente para que se devuelva completa por efecto de la gravedad y ese líquido que salió es lo que le vamos a hacer un citoquímico. En los traumatismos toracoabdominales (Zona D) el valor positivo de los hematíes se reduce a 5.000/mm3 según Moore 1980.
Eco Fast; Es un eco simplificado y rápido (3–5min), que se hace para localizar sangre en cavidad. Es un procedimiento altamente sensible para localizar sangre, pero no es específico, solamente es específico en el pericardio ya que en este solo se encuentra el corazón, y si hay sangre, por lógica esto fue lo que sangro. En cambio, si yo consigo sangre en el abdomen pueden ser diversos órganos (vejiga, bazo, arterias, etc).
¿Dónde vamos a buscar el sangrado? Donde se produce más sangre: en el Hígado, el Bazo, en la Corredera Parietocolica y en el Pericardio.
Tomografía: Es el Gold estándar o método de elección para un paciente con traumatismo abdominal cerrado hemodinamicamente estable. Este me da liquido libre en cavidad y aparte me dice si hay o no un hematoma, aparte podemos saber por algo que se llama unidad de Hounsfield si el líquido es sangre, pus, seroso, etc.
Este es el único método diagnostico capaz de ver el retroperitoneo.
Laparoscopia Diagnostica: VENTAJAS; Cuadro dinámico. Demuestra hemorragia activa de Órganos Sólidos.
DESVENTAJAS; Lesiones Inadvertidas. Visualización Limitada. Es introducir una cámara por el ombligo del paciente para ver si hay lesiones o no, el problema surge con las lesiones inadvertidas ya que en esta vemos porción por porción y no una vista generalizada que podemos rotar, sobre todo en las lesiones abiertas. Es la indicación formal en un paciente con traumatismo abdominal abierto en zona D, ya que si el tiro entro en tórax y se metió a abdomen y el paciente está en shock viene la gran pregunta que abro primero y la solución meterle un tubo de drenaje torácico al paciente, ver si este drena más de 1500cc si es así es un hemotorax masivo y procedo a abrir primero el tórax, si no le meto el tubo y el laparoscopio y veo por el laparoscopia si hay lesiones abdominal o el diafragma y aparte de eso tiene compensado el tórax con la entubación. El 80% de las lesiones torácicas se resuelven con un tubo de drenaje torácico. Hay lesiones que dependiendo de su grado de afectación se pueden compensar con laparoscopia.
Reparación vs control de daños; Pacientes cuando tienen coagulopatia, hipotermia y acidosis, tiene un 90% de muerte. Cuando nos llega un paciente en shock y con multiples traumatismos que comprometen su vida, no podemos hacer una cirugía extensa ya que esto no tendría ninguna utilidad, para estos casos se utiliza la cirugía a control de daño…
El procedimiento comienza con una laporotomia inicial donde voy a hacer solamente control de la hemorragia y de la infección, pero algo grotesco, si está sangrando en la aorta, ligo la aorta, así el paciente isquemice, si es el colon el que está roto, saco el colon y lo dejo afuera, manejando al paciente abierto usando la bolsa de Bogotá u otro método para manejar pacientes abiertos, ese paciente va a terapia luego de haber controlado la infección y el sangrado para estabilizar sus signos vitales y cuando esto suceda 48 a 72 horas luego pueda ser intervenido quirúrgicamente.
Packing Hepático: Esto es cuando el hígado está destrozado y tú no lo puedes cerrar porque el sangrado es masivo, tu colocas de 7 a 15 compresas por encima y por debajo del hígado y cierras el abdomen, para que por compresión el paciente disminuya el sangrado y pueda ser compensada la tensión arterial.La Bolsa de Bogota consiste en agarrar el suero que viene en bolsas, abrirlo en dos y suturarlo a la piel, si el paciente tiene múltiples traumatismo en las vísceras porque esta politraumatizado, este va a edematizarse, si un paciente edematizado se cierra y queda a presión, la presión intraabdominal aumentara, si se aumenta la presión intra abdominal a la Vena Cava estoy desfavoreciendo el retorno venoso, no habiendo precarga y por ende no hay postcarga, cayendo en insuficiencia cardiaca, siendo esto mortal. Las Zonas Retroperitoneales; Zonas de lesión vascular: Zona 1: Central Media (Lesión en la Aorta Abdominal), Zona 2: Flanco (Lesión en las arterias renales), Zona 3: Pélvico (Lesión en las arterias iliacas).
Trauma Retroperitoneal con afectación Duodeno-Pancreático; Uno de los problemas de la cirugía es el duodeno ya que este es muy difícil de reparar por tres factores: Alta presión, Alto volumen, La secreción pancreática y billiar que se come todo tipo de suturas que se pongan. Para colmo tiene una porción retroperitoneal ósea que no dará síntomas de irritación a nivel abdominal.
