"일상생활할 때는 전혀 문제없는데요, 찬장에서 물건을 꺼내려고 하거나 팔을 들어올릴 때만 통증이 있어요."
"어깨통증이 심하지는 않습니다. 별로 아프진 않는데 운동할 때 점점 파워가 떨어지는 느낌이 듭니다. 아프다기 보다는 뭔가 불편하다고 할까요? 어깨를 사용할 때 큰 문제는 없는데 어깨가 결리고 쑤시는 느낌이 있습니다.”
어깨엔 팔을 들어 올리고 앞뒤 위아래로 자유롭게 움직일 수 있게 해주는 4개의 회전근개(힘줄)가 있습니다. 4개의 회전근개는 각기 팔을 올리거나 안으로 움직이거나 하는 등의 각기 다른 역할을 하지만 4개의 인대가 서로 균형을 이루며 팔뼈가 관절안에서 제 위치를 잡고 탈구되지 않도록 어깨관절을 유지하는 역할을 합니다.
보통 회전근개파열은 초기에 병원을 내원하는 경우가 드문편인데 바로 4개의 인대가 서로 보상(force couple)하며 움직이기 때문입니다. 이가 없으면 잇몸이라고 하죠?
예를 들어 4개 중 1개의 인대에 미세파열이 생겼다하면 손상된 1개의 인대는 그만큼 덜 사용하게 되고 나머지 3개의 인대가
1개 인대 몫만큼 더 열심히 움직여 주기 때문에 손상을 쉽게 느끼지 못하고 어깨기능이 달라진 것 역시 바로 느끼지 못하는 경우가 대부분입니다.
그렇게 시간이 경과함에 따라 손상된 인대는 점점 더 파열이 진행되고 나머지 3개의 인대도 과사용 되는 기간이 누적됨에
따라 점점 지쳐가게 되죠. 그러다 일정수준을 넘어서게 되면 그제야 파열된 인대가 사용되는 동작을 취할 때마다 통증을 느끼게 됩니다.
“의사선생님께 회전근개가 50% 찢어져서 수술을 해야 한다고 이야기 들었습니다. 하지만 저는 어깨통증이 그리 심한 것도 아니고, 재활운동치료처럼 보존적 치료로는 안되는 걸까 했는데.”
“3개월 정도 주사치료하면서 운동을 꾸준히 했더니 지금은 거의 일상생활에 통증도 없고 어깨 힘도 예전보다 좋습니다. 인대가 많이 찢어졌다고 다 수술 해야하는건 아니라는 생각이 들더라구요.”
우리는 흔히 회전근개 몇 퍼센트 파열되었다 몇 센치 찢어졌다고 이야기 합니다. 그리고 50% 이상 찢어진게 아니라면 수술할 필요가 없다고 알고 있는 경우가 많습니다.
하지만 실제 회전근개는 부착부위에서 파열이 생긴건지 아님 인대 중간에서 파열이 생긴건지 파열의 위치와 정도, 양상에 따라서 효과적인 수술적 치료와 비수술치료가 달라지게 됩니다.
위의 증상에서 5가지이상 해당된다면 회전근개 파열을 의심해 보아야 합니다.
대부분의 의사들이 MRI상에서 찢어진 인대를 보여주며 "부분파열이니 비수술치료 합시다." 또는 "완전파열이니 수술해야 합니다~ " 라고 말합니다.
회전근개인대의 손상여부는 굳이 MRI를 촬영하지 않더라도 초음파 검사를 통해 충분히 자세한 진단이 가능합니다.
하지만 제대로된 어깨전문의는 임상에서 회전근개 파열환자의 치료방향을 결정하기 위해서는 단순히 MRI나 초음파상의 영상소견에만 근거해서 어깨 회전근개재건 관절경 수술을 결정하지 않습니다. 충분한 이학적 검사와 환자의 증상, 나이, 직업, 환경 등을 모두 통합적으로 고려한 후 진단을 내리는 것입니다.
어깨의 회전근개는 1개의 두꺼운 고무줄이라기 보다는 여러 개의 고무줄이 한대 뭉쳐진 고무줄 다발이라고 생각하면 좋습니다.
아래 그림과 같이 크게 회전근개는 크게 두개의 층으로 구분할 수 있는데 윗부분이 퇴행성변화와 파열등으로 손상되는 경우와 관절 부착면과 닿는 아랫층 부분의 인대가 손상되고 파열되는 경우. 각각 환자가 느끼는 통증의 양상, 정도, 환경이 각기 다르며 나아가 같은 치료라도 그 효과가 각기 다르게 나타나는 것이 특징입니다.
수술적 치료를 선택할 것인지 비수술적 치료를 진행 할 것인지 결정하기 위해서는 기본적으로 어깨관절과 인대부위를 일일이 손으로 만져보는 이학적 검사, 환자분이 호소하는 증상 (언제, 어떻게, 어떤 느낌으로 통증이 생기는지), 보존적 치료반응 이력, 현재 직장과 활동력, 연령, 통증발생 시점과 부상이력, 그리고 자세한 과거력 등을 체크해보고 이 모든 요소들을 풍부한 임상경험을 바탕으로 통합적으로 고려하는 것이 필수입니다.
예를 들어 MRI상에는 회전근개극상근이 조금 파열됐지만 통증을 거의 호소하지 않고 보존적 치료(재활운동 등)에 잘 반응한다면 비수술적 치료를 선택할 수 있고 반면 파열정도는 심하지 않지만 통증이 극심하고 보존적 치료에 반응하지 않는다면 수술적 치료를 선택하게 됩니다.
대부분의 사람들이 인대가 많이 파열된 상태일수록 수술을 해야 한다는 고정관념과는 달리, 통증과 인대파열 양상을 반드시 함께 고려해가며 수술 또는 비수술적 치료방향을 결정하는 것입니다. 회전근개의 파열된 범위가 6mm 이하인 부분파열의 경우 비수술적 치료를 우선적으로 고려하게 됩니다.
약물, 물리치료, 스테로이드 관절강내 주사를 통한 통증을 감소시키는 치료를 시행하게 되고 충격파 치료, 프롤로 치료 등을 통해 손상된 회전근개를 강화하거나 인대 조직을 증식시키는 인대증식치료를 하고 재활운동치료를 통해 현재있는 회전근개와 주변의 연부조직근육을 강화시켜 더 이상 파열의 진행을 최대한 예방할 수 있습니다.
“어깨인대가 15 ~ 20% 정도 파열되었다고 해서 굳이 수술할 정도는 아니라고 했었어요.
그래서 프롤로 주사를 6회 정도 맞으며 인대강화치료를 했는데 특별히 통증이 더 나아지지도 않고 어깨를 쓸 때마다 불편함은 계속됐습니다. 거의 6개월간 재활운동치료도 열심히 했는데 결국 어깨 쓰는 게 불가능할 정도로 통증이 계속되어서 수술을 하게 되었습니다. 수술하고 3개월 정도 지났지만 지금이 수술 전보다 통증도 덜하고 훨씬 나아요. 인대파열이 조금이라고 해서 반드시 비수술로 치료 가능한 건 아닌가 봅니다.”
관절면측의 회전근개파열(그림 A에 해당)만 있는 경우는 어깨와 팔의 움직임에 제한이 없으며 통증만 있는 경우가 많기 때문에 이러한 스테로이드 관절낭주사, 충격파치료와 재활 운동 같은 보전적 치료의 효과가 좋다는 점입니다.
그러나 점액낭측의 회전근개파열(그림 B에 해당)인 경우는 통증뿐 아니라 움직임에 제한이 생기는 경우가 많으며 보전적
치료의 치료성적이 저조한 것으로 알려져 있습니다.
이런 경우는 이학적 검사와 환자의 이력, 환경 등을 모두 고려하여 보존적치료에 매달리기보다는 수술적인 치료를 적극적으로 고려해보는 것이 좋습니다.
회전근개파열 재건술을 하게 되면 기본적으로 4 ~ 6주간 어깨 외전 보조기를 착용하게 됩니다.
이 외전보조기의 목적은 1) 수술한 어깨를 보호하는 것과 2) 어깨 인대가 뼈에 제대로 생착 되는데 가장 좋은 각도를 유지해주는 데 있습니다.
약 6주차가 되기 전까지는 회전근개는 봉합사의 힘에 의해 어깨뼈에 고정되어 있을 뿐입니다.
칼에 베인 다음 대일밴드로 단단히 고정해두고 시간이 좀 지나야 살이 제대로 아물듯 찢어진 회전근개가 어깨뼈에 제대로
뿌리 내리고 생착 하기 위해서는 최소 6주의 시간이 필요합니다.
그 기간 동안 잡아당기거나 회전근개를 사용하는 어떠한 동작도 하지 않는 것이 회복에 도움이 되겠죠? 6주간 보조기를 착용할 때 회전근개를 직접 사용하는 능동적인 움직임은 모두 금지되고 대신 CPM이나 도수치료등의 수동적인 움직임만 허용됩니다.
이 기간동안 보조기를 착용하고 아무것도 하지 않는 경우가 많은데 보조기를 착용하는 6주간 수술받은 어깨의 모터 리셉터와 고유 수용성 감각 등은 급격하게 없어지게 됩니다.
안쓰면 둔해진다는 말이있죠? 어깨수술로 상처받은 조직들은 보조기로 고정된 기간동안 점차 어떻게 움직여야 하는지 기능과 감각이 소실되는 것입니다.
능동적 움직임은 제한되어 있다하더라도 견갑골 안정화 운동이라던지 호흡패턴 운동, 크로스펑셔널트레이닝, 고유수용감각활성화 운동 등을 통해 꾸준히 보조기를 착용하는 동안에도 재활운동치료를 해주는 것이 매우 중요합니다.
보조기를 착용하는 초기재활 기간동안 얼마나 고유수용성감각 소실을 최소화하였느냐에 따라서 보조기를 풀고 난 다음 재활운동의 속도와 효과가 천차만별로 달라지게 됩니다.
