Piensa en alguien que llega a consulta porque no duerme. Cuando le preguntas desde cuándo, responde con una fecha concreta, el día en que se rompió la tubería del baño o en que le avisaron que el techo del cuarto no aguantaba otra lluvia. Duerme poco desde entonces, anda irritable con la familia, cuenta el dinero tres veces antes de salir a la calle y siente un nudo en el pecho cada vez que escucha que va a llover. Trae la pregunta que traen todos, qué le pasa, si tiene algo, si va a poder con esto.
Aquí hay una trampa que a las psicólogas nos queda muy cerca. Con la formación que tenemos, ese conjunto de señales encaja con facilidad en un cuadro de ansiedad o en un trastorno adaptativo, y el diagnóstico hasta estaría bien armado. El problema es que explica muy bien la parte que cabe en la consulta y deja afuera la parte que lo causa todo. El sistema de alarma de esa persona funciona perfecto y lleva meses avisándole de un techo que de verdad puede caerse.
Hay un nombre para lo que ocurre cuando esa alarma se trata como una avería. Se llama medicalización del malestar social, y consiste en tomar una angustia que nace de condiciones materiales y entregarla al sistema de salud para que la convierta en diagnóstico, receta y seguimiento. Ignacio Martín-Baró, un psicólogo social que trabajó en El Salvador en plena guerra, insistía en que nadie puede entender la salud mental de otra persona sin mirar las condiciones en las que vive, y que una psicología que solo mira hacia adentro termina sirviendo, sin querer, a que todo siga igual.
En Cuba esa trampa tiene un matiz que conviene mirar de frente. Nuestra lista de carencias es larga y nos cae a todos al mismo tiempo, así que el malestar se vuelve casi un clima, algo que flota en el aire de cada casa. Un sueldo que se evapora antes del día veinte, apagones que parten el sueño en pedazos, horas perdidas en el transporte, la comida que hay que perseguir de un lugar a otro, tres generaciones en el mismo cuarto porque no existe otro adonde ir. Vivir así cansa el cuerpo y desgasta el ánimo, y a ese desgaste le sale un nombre en la consulta. Lo irónico es que muchas veces ni siquiera aparece el medicamento que el diagnóstico pide, de modo que el país te enferma el ánimo, te receta una pastilla y además se la queda.
Fíjate en lo que pasa cuando una persona en esas condiciones escucha, de alguien con bata y con título, que lo suyo es ansiedad. Primero siente alivio, porque por fin tiene un nombre. Después, si nadie añade nada más, empieza a sospechar que el defecto está en ella. Si manejara mejor el estrés, si respirara como indica el ejercicio, si fuera más resiliente, la gotera no pesaría tanto. Esa palabra, resiliencia, me tiene bastante cansada, por cierto, porque suele llegar justo cuando a alguien le toca cargar con algo que debería resolverse por otra vía.
Quiero ser justa con mi propio oficio, porque la conclusión contraria también sería un error. Hay personas que viven en condiciones duras y además desarrollan una depresión, un trastorno de ansiedad o un duelo que se complica, y esa persona necesita atención clínica de verdad, con medicación cuando el psiquiatra la indica. Una cosa no excluye la otra, y la precariedad aumenta el riesgo de enfermar, algo que la propia Organización Mundial de la Salud recoge cuando habla de los determinantes sociales de la salud. La terapia sirve además para algo que casi nunca se menciona, que es ordenar la cabeza para decidir mejor, sostener lo que hoy no puedes cambiar y dejar de cargar con culpas que no te corresponden. Es trabajo útil y yo lo hago.
Mi objeción va por otro lado y tiene que ver con el orden. Cuando la consulta llega primero y se queda sola, funciona como un parche, y un parche cumple su función mientras el agujero sigue ahí. La persona vuelve cada mes, la dosis sube o el ejercicio de respiración se repite, y la gotera continúa su trabajo. Hay una ineficiencia casi cruel en eso, porque gastamos recursos escasos, el tiempo del psicólogo, el medicamento que casi no hay, la energía de alguien que ya no tiene, en tratar el síntoma de un problema que ninguno de esos recursos puede tocar. Y la ansiedad de quien vive bajo un techo que se cae hace bien su trabajo. Calmarla del todo sin tocar el techo equivale a desconectar el detector de humo y dar por resuelto el incendio.
Hay algo más que me cuesta poner en papel, y es que yo no miro este cuadro desde afuera. Quien escucha a esa persona vive en la misma ciudad, bajo los mismos apagones, haciendo cuentas parecidas a fin de mes, con las mismas colas, el mismo transporte y la misma incertidumbre sobre cómo estará todo dentro de un año. Cuando alguien me cuenta que pasó la noche sin corriente, no tengo que imaginar el calor ni el cansancio, porque los conozco por dentro. Entender rápido es una ventaja, y el costo aparece después, porque la distancia profesional que nos enseñaron en la universidad como herramienta se reduce bastante cuando la queja del paciente podría ser la mía con otro nombre.
En el oficio existe un nombre para lo que sentimos hacia el paciente cuando viene de nuestra propia historia, la contratransferencia, y las clases suelen tratarla como un riesgo para manejar con supervisión. Pero qué ocurre cuando lo que el paciente despierta en ti tiene que ver con lo que pasó esta mañana en tu propia casa, cuando tú también hiciste la cola. Hay días en que me identifico tanto que me quedo sin palabras, porque decirle "esto va a mejorar" sería mentirle y decirle "esto es una situación terrible" no le sirve de nada a alguien que ya lo sabe mejor que yo. Hay otros en que me blindo y escucho con cierta frialdad, y después me siento mal por haberlo hecho. No tengo una forma limpia de resolver esto, y creo que mentiría si dijera que sí.
Y cuando termina el turno, la cuenta se invierte, porque quien escucha también necesita que alguien la escuche. La supervisión, que en teoría existe para eso, compite con la misma falta de tiempo y de recursos que tiene todo lo demás, y los colegas a quienes podría contarles esto cargan con lo suyo. Llego a casa con las historias del día más las mías, a la misma corriente que se va, a la misma lista de cosas que faltan. Nadie me lo va a resolver, igual que yo no puedo resolvérselo a ellos, así que a veces el consultorio funciona como una sala de espera compartida, donde dos personas con problemas parecidos se sientan a conversar y solo una de las dos tiene el título colgado en la pared. Yo también tengo mis parches, claro. Tienen otros nombres, pero cumplen la misma función de aguantar un poco más mientras el agujero sigue ahí.
Por eso me pregunto, sin tener la respuesta completa, hasta dónde llega mi trabajo. Puedo validar que su angustia tiene motivos, ayudarla a ordenar qué trámites le tocan, a quién acudir y qué pasos dar, y a veces eso resulta más terapéutico que cualquier técnica. Hasta puedo redactar el informe que respalda su caso y decirle con todas las letras que no está rota. Darle el techo no puedo, y me cuesta admitirlo, igual que me cuesta admitir que ese mismo límite me alcanza a mí. En los días malos esa frontera me pesa más que cualquier caso clínico complicado, porque salgo del turno sabiendo que hice bien mi parte y que no alcanzó, y que lo siguiente también me toca vivirlo.
Cuando llueva, esa persona va a mirar el techo, y yo voy a estar en la misma ciudad mojada haciendo cuentas parecidas, y las dos cabezas van a estar funcionando como deben.
When the problem isn't mental
Think of someone who comes to a consultation because they can't sleep. When you ask since when, they answer with a specific date, the day the bathroom pipe burst or the day they were told the ceiling of their room wouldn't survive another rainstorm. They have slept little since then, they are irritable with their family, they count their money three times before going out and they feel a knot in their chest whenever they hear it's going to rain. They bring the question everyone brings, what's wrong with me, do I have something, will I be able to cope with this.
There is a trap here that psychologists stand very close to. With the training we have, that set of signs fits easily into an anxiety disorder or an adjustment disorder, and the diagnosis would even be well built. The problem is that it explains very well the part that fits inside the consulting room and leaves out the part that causes everything. That person's alarm system works perfectly and has spent months warning them about a ceiling that really can fall.
There is a name for what happens when that alarm is treated as a malfunction. It is called the medicalization of social distress, and it consists of taking an anguish born from material conditions and handing it to the health system so it can be turned into a diagnosis, a prescription and a follow-up. Ignacio Martín-Baró, a social psychologist who worked in El Salvador in the middle of a war, insisted that nobody can understand another person's mental health without looking at the conditions they live in, and that a psychology that only looks inward ends up serving, unintentionally, to keep everything the same.
In Cuba that trap has a nuance worth looking at head on. Our list of shortages is long and it falls on all of us at the same time, so distress becomes almost a climate, something floating in the air of every home. A salary that evaporates before the twentieth, blackouts that break sleep into pieces, hours lost in transportation, food that has to be chased from one place to another, three generations in the same room because there is no other place to go. Living like this tires the body and wears down the mood, and that wear gets a name in the consulting room. The irony is that often even the medication the diagnosis calls for doesn't show up, so the country wears down your mood, prescribes you a pill and then keeps the pill too.
Notice what happens when a person in those conditions hears, from someone in a white coat with a degree, that what they have is anxiety. First they feel relief, because at last they have a name for it. Afterwards, if nobody adds anything else, they start to suspect the defect is in them. If they handled stress better, if they breathed the way the exercise says, if they were more resilient, the leak wouldn't weigh so much. That word, resilience, has me quite tired, by the way, because it usually arrives right when someone has to carry something that should be solved some other way.
I want to be fair to my own profession, because the opposite conclusion would also be a mistake. There are people who live in harsh conditions and also develop a depression, an anxiety disorder or a grief that becomes complicated, and that person needs real clinical care, with medication when the psychiatrist prescribes it. One thing doesn't exclude the other, and precariousness raises the risk of falling ill, something the World Health Organization itself acknowledges when it speaks of the social determinants of health. Therapy also serves something that is almost never mentioned, which is organizing your head to decide better, holding up what you can't change today and ceasing to carry guilt that doesn't belong to you. It is useful work and I do it.
My objection goes in another direction and has to do with order. When the consultation comes first and stays alone, it works as a patch, and a patch does its job while the hole is still there. The person comes back every month, the dose goes up or the breathing exercise is repeated, and the leak keeps doing its work. There is an almost cruel inefficiency in that, because we spend scarce resources, the psychologist's time, the medication that is hard to find, the energy of someone who has none left, treating the symptom of a problem that none of those resources can touch. And the anxiety of someone living under a ceiling that is falling is doing its job well. Calming it completely without touching the ceiling amounts to disconnecting the smoke detector and declaring the fire solved.
There is something else I find hard to put on paper, which is that I don't look at this picture from the outside. The person who listens to that patient lives in the same city, under the same blackouts, doing similar math at the end of the month, with the same lines, the same transportation and the same uncertainty about how things will look a year from now. When someone tells me they spent the night without power, I don't have to imagine the heat or the exhaustion, because I know them from the inside. Understanding quickly is an advantage, and the cost shows up later, since the professional distance we were taught at university as a tool shrinks considerably when the patient's complaint could be mine with another name.
In our profession there is a name for what we feel toward a patient when it comes from our own history, countertransference, and classes usually treat it as a risk to be managed with supervision. But what happens when what the patient stirs in you has to do with what happened this morning in your own home, when you also stood in the line. Some days I identify so much that I run out of words, because telling them "this will get better" would be lying, and telling them "this is a terrible situation" is of no use to someone who already knows it better than I do. Other days I armor up and listen with a certain coldness, and afterwards I feel bad for having done it. I don't have a clean way of resolving this, and I think I would be lying if I said I did.
And when the shift ends, the account reverses, because the person who listens also needs someone to listen to her. Supervision, which in theory exists for that, competes with the same lack of time and resources as everything else, and the colleagues I could tell this to are carrying their own load. I get home with the day's stories plus mine, to the same power that goes out, to the same list of things that are missing. Nobody is going to fix it for me, just as I can't fix it for them, so sometimes the consulting room works like a shared waiting room, where two people with similar problems sit down to talk and only one of them has a diploma on the wall. I have my own patches too, of course. They go by different names, but they do the same job of holding on a little longer while the hole stays there.
That is why I wonder, without having the full answer, how far my work goes. I can validate that their anguish has reasons, help them sort out which paperwork applies to them, whom to go to and which steps to take, and sometimes that turns out to be more therapeutic than any technique. I can even write the report that backs their case and tell them in plain words that they are not broken. I can't give them the ceiling, and it's hard for me to admit it, just as it's hard to admit that the same limit reaches me. On bad days that border weighs on me more than any complicated clinical case, because I leave my shift knowing I did my part well and that it wasn't enough, and that the next part is mine to live through as well.
When it rains, that person will look at the ceiling, and I will be in the same wet city doing similar math, and both of our minds will be working the way they should.
Imagen generada con inteligencia artificial (Google Gemini).
Image generated with artificial intelligence (Google Gemini).