El principal caballo de batalla de la rehabilitación cardiaca es la escasa participación de los pacientes (sobre todo en mujeres, edades avanzadas y bajo nivel socio-económico) y la pérdida de adherencia al ejercicio a medio-largo plazo. Se conoce que la participación en programas de rehabilitación cardiaca es inferior al 10% de los pacientes elegibles.
Este año se han publicado dos propuestas interesantes1,2 que intentan solventar el problema de la escasa participación a los programas. El primer artículo detalla la creación de un espacio habilitado para rehabilitación cardiaca en el “UIC College of Applied Health Sciences” de Chicago. La principal peculiaridad es que este lugar se halla cercano tanto al hospital de referencia como al área de residencia de la mayoría de los pacientes potencialmente “incluibles”. Se consiguen tasas de participación superiores al 50%, considerándose por tanto un buen ejemplo para el resto de la comunidad médica a la hora de establecer estrategias que fomenten una mayor participación de los pacientes.
El segundo artículo es un ensayo randomizado que, a pesar de su limitación por un bajo número de pacientes incluidos y un bajo porcentaje de mujeres, establece el beneficio tanto en capacidad funcional - medida con test de la marcha de los seis minutos y consumo pico de oxígeno – como en calidad de vida - medida según el cuestionario Minnesota - en pacientes con disfunción ventricular que realizan un programa de ejercicio ambulante.
Con estos dos artículos se establecen propuestas de mejora en la adherencia, tanto acercando los centros rehabilitadores a los domicilios de los pacientes, como generando programas domiciliarios que fomentan la participación de aquellos individuos más limitados funcionalmente, como son aquellos con insuficiencia cardiaca por disfunción ventricular.
Con todo y con esto, la realidad es que la rehabilitación cardiaca está de moda en estos últimos años. Raro es que los hospitales de las grandes ciudades no tengan una unidad en marcha o un proyecto de ello. La pregunta entonces que surge es: ¿sabemos realmente valorar el “beneficio”? La respuesta nos la ofrece una revisión Cochrane3 que incluye 22 estudios y 4834 pacientes para valorar el impacto de los programas de rehabilitación cardiaca sobre la mortalidad cardiovascular, mortalidad por todas las causas y los reingresos. Concluye de forma contundente que tras los programas de rehabilitación cardiaca , no existe evidencia de una mejora significativa en mortalidad cardiovascular ni por todas las causas hasta los 10 años de seguimiento estudiados. Refiere un pequeño descenso de reingresos hospitalarios, pero no muy relevante.
Por tanto, el mensaje que nos queda es que el beneficio de este tipo de intervenciones se refleja básicamente en términos de calidad de vida, capacidad funcional y parámetros hemodinámicos. El artículo de Zhang4 detalla por ejemplo la mejora de la FEVI tras un programa de rehabilitación cardiaca en pacientes que han padecido un infarto de miocardio.
Con respecto a la inclusión de pacientes, clásicamente se han venido incluyendo los coronarios, pero existe evidencia de mejora en un abanico bastante más amplio de cardiopatías. Este año se ha publicado una revisión sobre la rehabilitación en pacientes con asistencias ventriculares5, pero no se han obtenido resultados concluyentes dadas las múltiples limitaciones del estudio. No obstante, este es un campo que queda abierto para próximas investigaciones y donde hay aún mucho margen de desarrollo y mejora.
Otra novedad este año es el inicio de un ensayo randomizado que pretende dar respuesta a la pregunta de “cuándo iniciar la rehabilitación cardiaca tras una esternotomía”6. Clásicamente se demoraba hasta 6 semanas por seguridad, pero se ha visto que estos periodos prolongados de inactividad son perjudiciales porque se asocian con atrofia muscular y deterioros notables de la capacidad funcional. Por ello, en este estudio habrá un grupo de pacientes que iniciarán ejercicio tan pronto como dos semanas tras la cirugía, obviamente siempre y cuando no haya contraindicaciones médico-quirúrgicas que lo impidan. El reclutamiento se inició en Julio de 2017 y terminará en Diciembre de 2019, por lo que estaremos atentos a la publicación de los resultados, esperando que sean favorables para el grupo de intervención precoz.
Comentario de la Dra. Lorena Ruiz Bautista .
Referencias:
Chen Y-W, Wang C-Y, Lai Y-H, et al. Home-based cardiac rehabilitation improves quality of life, aerobic capacity, and readmission rates in patients with chronic heart failure. Medicine. 2018;97:e9629. doi:10.1097/md.0000000000009629.
Enhancing Participation in Cardiac Rehabilitation: A Question of Proximity and Integration of Outpatient Services- ClinicalKey. https://www-clinicalkey-com.m-fjd.a17.csinet.es/#!/content/playContent/1-s2.0-S014628061830029X?returnurl=null&referrer=null. Accessed November 27, 2018.
Powell R, McGregor G, Ennis S, Kimani PK, Underwood M. Is exercise-based cardiac rehabilitation effective? A systematic review and meta-analysis to re-examine the evidence. BMJ Open. 2018;8(3). doi:10.1136/bmjopen-2017-019656.
Zhang Y, Cao H, Jiang P, Tang H. Cardiac rehabilitation in acute myocardial infarction patients after percutaneous coronary intervention. Medicine. 2018;97:e9785. doi:10.1097/md.0000000000009785.
Yamamoto S, Hotta K, Ota E, Matsunaga A, Mori R. Exercise-based cardiac rehabilitation for people with implantable ventricular assist devices. Cochrane Database of Systematic Reviews. September 2018. doi:10.1002/14651858.cd012222.pub2.
Ennis S, Lobley G, Worrall S, et al. Early initiation of post-sternotomy cardiac rehabilitation exercise training (SCAR): study protocol for a randomised controlled trial and economic evaluation. BMJ Open. 2018;8(3). doi:10.1136/bmjopen-2017-019748.