Introducción.
Anatomía de la Piel
La piel se compone de 3 capas, que de exterior hacia interior se denominan Epidermis, dermis e hipodermis.
Epidermis
Es la capa más externa, ella forma la barrera externa del cuerpo y proporciona funciones de protección e impermeabilización. Su espesor varía dependiendo del área del cuerpo que se trate. Tiene aproximadamente 0,5 mm de espesor, pero puede llegar a 5 mm en las plantas de los pies.
Dermis
Es la capa "viva" de la piel. La misma esta altamente vascularizada y su papel fundamental es apoyar el tejido conectivo. Es rica en fibras que generan que la piel sea elástica y fuerte.
Hipodermis
Esta capa es la más interna y sirve de deslizamiento para las células adiposas, la realización de transición y las funciones de almacenamiento para el agua y la grasa. Se encuentra en estrecho contacto con las capas subyacentes del músculo.
Las Heridas.
Para entender como se inicia el proceso de cicatrización, es importante conocer la definición de la palabra herida, ya que esta es la interrupción de la continuidad normal de la piel o un tejido, ya sea como resultado de un trauma, o de un proceso patológico o crónico. Las heridas pueden ser clasificadas de diferentes maneras, generalmente se agrupan según el nivel de daño a las diferentes capas de la piel. El pronóstico de curación puede ser muy diferente dependiendo de la profundidad y el mecanismo de las lesiones. En este orden de ideas tenemos que el concepto general de cicatrización es el poder de autoreparación de los tejidos que posee el organismo.
¿Cómo se Clasifican las Heridas?
Clasificación general:
-Heridas Abiertas: separación de tejidos (fácil infección)
-Heridas Cerradas: no hay lesión aparente pero la hemorragia se acumula internamente.
Clasificación específica:
-Heridas simples, afecta la piel, pero no organos.
-Heridas Complicadas, son extensas, profundas y con hemorragias abundantes. Lesiones o músculos, tendones y nervios, órganos.
Clasificación por tipo de objetivo:
-Heridas Cortantes: objetos filosos, la herida tiene bordes limpios y definidos
-Heridas Punzantes: objetos puntiagudos, el orificio del entrada es poco notorio y puede llegar a ser profunda.
-Heridas Cortopunzante: objetos agudos y afilados, es una combinacion de los anteriores.
-Heridas Laceradas: objetos con bordes filosos e irregulares. El tejido se desgarra.
-Heridas por Arma de fuego: tiene orificio de entrada y puede o no tener orificio de salida.
-Heridas por Escoriacion: roce de la piel sobre superficie duras.
-Heridas Contusas: golpes con objetos duros.
-Amputacion: perdida completa o parcial de una extremidad.
Tipos de Cierre de Heridas:
-Cierre Primario: Se aproximan los tejidos alterados con suturas, grapas o telas adhesivas. Con el tiempo la síntesis, depósito y enlace de colágena y otras proteínas proporcionan al tejido fuerza e integridad.
-Cierre Primario Tardío: La aproximación de los bordes de la herida se pospone hasta varios días después que se originó la lesión. El retraso del cierre esta indicado para prevenir una infección.
-Cierre espontáneo o secundario: Ocurre cuando los bordes de la misma se acercan entre si por el proceso biológico de contracción.
Mecanismo de Cicatrización
En todos los procesos de cicatrización se dan 3 mecanismos biológicos según el tipo de herida.
-Epitelización: Migran queratinocitos que se dividen para recubrir la pérdida de espesor parcial de piel o mucosa.
-Contracción: Hay un cierre espontáneo de heridas cutáneas de espesor total o constriccion de organos tubulares.
-Depósito de Matriz de Tejido Conjuntivo: Se incorporan fibroblastos hacia el sitio de la lesión y producen una nueva matriz de tejido conjuntivo.
Fases de la cicatrización:
Fase inflamatoria:
Se inicia la coagulación e busca de provocar una hemostasis. Para lo cual se liberan varios factores que atraen a las celulas que fagocitan y liberan otros que inician la fase proliferativa. En esta etapa las plaquetas secretan una serie de factores inflamatorios que se unen entre si y forman una especie de masa, compuesta principalmente por fibirina y fibronectina, las cuales se enlazan y forman un coagulo (principal soporte estructural para la herida hasta que se deposite colágeno). Posteriormente se secretan una serie de factores como las citoquinas y factores de crecimiento que van a estimular la división celular.
Eventualmente el coagulo sufre lisis y es reemplazado por tejido de granulación. Los factores inflamatorios generan una vasoconstricción para prevenir la perdida sanguínea, proceso que dura unos pocos minutos, para luego dar paso a una vasodilatación que resulta de los factores liberados por las plaquetas y otras células. En este sentido, La histamina genera que se coloque tejido edematoso, amentando la carga osmótica. Luego aparecen los Polimorfonucleares atraídos por la fibronectina y otras sustancias. Cuando los neutrofilos fagocitan bacterias liberan radicales libres, secretan protesas que rompen el tejido y sufren apoptosis. Los macrófagos fagocitan bacterias y secretan citoquinas.
Fase Proliferativa: (Angiogénesis)
En esta etapa, comienzan a crecer nuevos vasos sanguíneos formando una nueva matriz extracelular. Los fibroblastos proliferan, el colágeno se degrada, y tanto el tejido de granulación como los fibroblastos se acumulan en la herida. Los fibroblastos producen colágeno, que aumenta progresivamente la fuerza de la herida.
Los fibroblastos generan colágeno; mientras que las colagenasas lo degradan, cuando se alcanza un equilibrios entre esta producción y degradación inicia la fase de maduración, la granulación se detiene y finalmente los fibroblastos sufren apoptosis.
Epitelización:
Las celulas epiteliales cubren la herida, van migrando a través del tejido formando un barrera. Los queratinocitos basales de la piel del borde de la herida, los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas y sebáceas inician la fase de Epitelización. Si la herida es profunda se rellena con tejido granular. La migración de queratinocitos estimula la producción de óxido Nítrico. Las celulas epiteliales secretan activador de plasminogeno que activa la plasmita y disuelven las costra. Secretan colagenasas y protesas para disolver partes dañadas de la matriz extra celular.
Los queratinocitos son reemplazados por células epiteliales. Se generan proteínas que forman una nueva membrana basal y comienzan a dividirse. Después de un tiempo los fibroblastos se van diferenciando en miofibroblastos y la herida se comienza a contraer. La contracción disminuye el tamaño de la herida y los Los fibroblastos sufren apoptosis, se rompe la matriz provisional, disminuye el ácido hialuronico e inicia la maduración.
Fase de Remodelación:
El colágeno es remodelado y realineado, mientras que las celulas que ya no son necesarias sufren apoptosis. El colágeno tipo III abundante en la etapa de proliferación se degrada a Colágeno tipo I que es mucho mas fuerte. La cicatrización es un proceso frágil y complejo, es suceptible de ser interrumpido y fallar llevando a la formación de heridas crónicas que no cicatrizan, o incluso a cicatrización patológica como los queloides.
Muchos factores pueden influir en que una herida no cicatrice, por ejemplo la diabetes mellitus, una enfermedad arterial o venosa, edad avanzada, tabaquismo y por supuesto la infección.
Evaluación y descripción de una herida:
-Tamaño de la herida
-Bordes de la herida
-Sitio de la herida
-Lecho de la herida (aspecto)
Exudado de las heridas:
-Seroso
-Serosanguinolento
-Purulento
-Sanguinolento
Autora: María José Ramos Mendoza. (@marijo-rm)
-Estudiante de 4to año de Medicina Universidad experimental Rómulo Gallegos (UNERG)
-Estudiante del curso de redacción y análisis de artículos médicos de la comunidad Asclepio Project.
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