DEFINICIÓN
Separación total o parcial de la placenta de conexión uterina antes del nacimiento del feto. También recibe el nombre de: Desprendimiento precoz de la placenta / Abruptio Placentae.
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- Clínica: Sangrado externo, Hipertonía Uterina,Taquisistolia.
- Ecografía: Útil para el diagnóstico diferencial de placenta previa Para el diagnostico de DPP van a presentar los signos de hemorragia aguda (Imágenes iso e hiperecoicas) y presencia de hematomas (Imágenes hiperecoicas)
ETIOLOGÍA
Desconocida. Asociada a los siguientes factores:
MATERNOS:
- -Hipertensión crónica con o sin preeclampsia.
- Déficit de folatos.
- Trastornos de la coagulación.
- Malformaciones y tumores uterinos.
- Edad materna avanzada.
- Paridad
EXTERNOS:
- Traumatismos.
- Hábito tabáquico.
- Consumo de sustancia ilícita: cocaína.
- Iatrogénica
FETALES:
- RPM
EPIDEMIOLOGÍA
- Representa la segunda causa de hemorragia de la 2da mitad del embarazo.
- Prevalencia 0.8 - 1% de los casos.
- Elevada mortalidad perinatal.
- La posibilidad de repetición es del 5-10%.
FISIOPATOLOGÍA
- Inicio del desprendimiento --> Hemorragia de la decidua basal (alteración de las arteriolas) y posterior formación de un hematoma.
- El hematoma produce separación, compresión y por último degeneración de la placenta subyacente --> necrosis isquémica.
- El hematoma puede quedar localizado y por lo tanto autolimitado, dando poca clínica. Se puede evidenciar en algunas ocasiones postparto en el alumbramiento (depresión cóncava localizada en la cara materna de la placenta)
- En algunos casos el proceso puede continuar y el acúmulo de sangre puede progresar en búsqueda de zonas de menor resistencia y con ello disecar toda la placenta por el plano decidual.
- Si continúa la progresión puede pasar a través de las membranas al líquido amniótico dándole un color cereza o rojo vinoso, o persistir el proceso de disección entre corion y decidua vera hasta el orificio cervical.
- El hematoma ejerce compresión produciendo una extravasación sanguínea hacia el miometrio y la superficie peritoneal provocando apoplejía úteroplacentaria o Útero de Couvelaire”.
- Mientras se producen todos estos acontecimientos se puede verter a la circulación materna restos de placenta con grandes cantidades de tromboplastina que predispone a la coagulación intravascular diseminada.
TIPOS DE DPP (CLASIFICACIÓN)
SEGÚN SU ALCANCE DE SEPARACIÓN:
- Parcial: cuando se desprende uno o varios cotiledones.
- Completa: desprendimiento completo de la placenta.
SEGÚN SU UBICACIÓN:
- Marginal: desprendimiento placentario en un borde
- Central: desprendimiento de 1 o varios cotiledones en el centro placentario
SEGÚN SU PRESENTACIÓN:
- Tipo I: 80% de los casos. Hematoma retroplacentario. Disrupción coriodecidual
- Tipo II: 20% de los casos. Hematoma centroplacentario. Sin sangrado. Presenta óbitos o CID
CLÍNICA - SIGNOS Y SINTOMAS
- Triada --> Hemorragia, dolor, hipertonía uterina.
- Hemorragia: Síntoma más frecuente, la sangre suele ser de color oscuro, no coagulada.
- Hipertonía uterina: Presente en casos graves. Se encuentra el útero leñoso y duro. No se puede auscultar latido fetal
- Dolor abdominal: Síntoma menos frecuente. Dolor lancinante de aparición brusca y evolución variable
- Dolor leve: intermitente, se confunde con dinámica uterina.
- Dolor grave: agudo, brusco e intenso. Evoluciona hasta dolor sordo que se localiza en el hipocondrio y zona lumbosacra.
DIAGNÓSTICO
Tacto Vaginal: Cuello uterino borrado y parcialmente dilatado, OCI y membranas tensas e integras
Monitorización Fetal: Dinámica irregular con tono, amplitud y frecuencia aumentada. Se evidencian patrones de modificación de FCF como consecuencia de la hipoxia que está sometido.
LABORATORIOS
- Hematología completa, Pruebas de la coagulación. Prueba del funcionamiento Renal.
- Hematocrito > 30%
- Tromboembulina: Marcador sensible y específico para el Dx de DPP ya que es un marcador de lesión endotelial en el sincitiotrofoblasto de la placenta.
NOTA: El manejo del DPPNI va a depender de la presentación, la edad gestacional, y el grado de compromiso materno - fetal. El objetivo fundamental es prevenir la hipovolemia y consecuentemente el Shock, la anemia y la coagulación intravascular diseminada (CID) procurando mantener el nivel de Hb > 10gr/dl
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
- Reposo Absoluto
- Control de Signos Vitales
- Dieta absoluta
- Control de Diuresis
- Cardiotocograma continuo
- Control ecográfico del hematoma C/12-24hrs
- Proceder a la maduración pulmonar con glucocorticoides
MEDIDAS GENERALES:
- Ingreso hospitalario y valoración inmediata
- Control hematológico: Asegurar acceso intravenoso y monitorizar situación hemodinámica de la madre.
- Mantener Hto >30% y diuresis >30ml/hr
- Colocación de sonda vesical Foley
- Solución Ringer lactato, concentrado globular, plasma fresco, concentrado plaquetario.
- Evaluación del estado fetal y placentario mediante cardiotocografía y ecografía.
MEDIDAS ESPECÍFICAS:
- Feto Vivo: El tratamiento de elección generalmente es la cesárea, en particular si el bienestar fetal está comprometido.
- Feto Muerto: Parto Vaginal es la vía de elección se aconseja la amniotomia precoz y la estimulación de contracciones con oxitocina.
NOTA:DPP antes de 35 semanas con feto inmaduro, puede seguir conducta expectante si la hemorragia es escasa. En casos de DPP a término está indicado el parto inmediato sin morbilidad grave.
COMPLICACIONES
- Útero de Couvelaire: Extravasación de sangre hacia el miometrio.
- Shock: Si es abundante la hemorragia tanto interna como externa lo puede desencadenar.
- Trastornos de la coagulación: La coagulopatia de consumo o la coagulación intravascular diseminada aparece en el 10% de todos los DPP. Se produce por el paso a la circulación sanguínea de tromboplastina o factor tisular que existe en gran cantidad en la placenta
Bibliografía Consultada:
- Ginecología, González Merlo 9na Edición
- Tratado de la SEGO 2da Edición
- Martos Cano MÁ, Martínez Moya M, Campos Pereiro S, Salcedo Mariña Á, Pérez Medina T. Desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada por mutación heterocigota en el gen de la protrombina. Prog Obstet Ginecol 2018
- Mayo Clinic - Desprendimiento de Plancenta
- Revista Centroamericana de Ginecología y Obstetricia Volumen 22, número 1, enero-marzo 2017
- Antepartum hemorrhage - Knowledge @ AMBOSS
NOTA: Las imagenes de inicio y los cuadros de diagnostico fueron creadas por mi editadas en la aplicación de Canva y en el programa de Word Oficce 2010. El resto de imágenes tienen su respectiva fuente ya descrita en la bibliografía, fueron extraídas de papers, libros y paginas de actualización médica.
