Зшити нерв — це лише прелюдія. Сувора правда про поранення на війні та битву за кожен рух пальця
Коли ти молодий, амбітний і вперше береш до рук мікрохірургічні інструменти, тобі здається, що ти бог. Тобі здається, що якщо ти акуратно зіставив кінці розірваного нервового стовбура під багаторазовим збільшенням і наклав ідеальний ювелірний шов, то справу зроблено. Ти врятував людину, заслужив оплески колег і можеш спокійно пити каву.
Але війна швидко збиває цей пил романтики та самовпевненості. В умовах передової, серед запаху поту, крові та згарища, безжальна фізика вогнепального чи осколкового поранення швидко ставить усе на свої місця. Осколок, що пролітає на величезній швидкості крізь тканини, діє як руйнівний молот. Величезна кінетична енергія, тимчасова пульсуюча порожнина, різке запреградне здавлення — усе це перетворює делікатну мієлінову оболонку й аксони всередині на суцільне, безпорадне місиво. Навіть якщо анатомічно нерв виглядає цілим, на мікрорівні там панує справжній хаос.
Нервова стрічка — це безшовний розчин для відновлення перерізаних нервів. Стрічка обмотується навколо двох нервових кінців, і гачки зв'язуються з зовнішніми сполучними тканинами нерва, вирівнюючи периферичні нерви з метою кращої регенерації нервів і клінічного відновлення. Фото: Тайлер Трамбо, Фонд MCV
І ось тут, коли первинна рана закрита, а шви накладені, починається найскладніший, найдовший і найменш вдячний етап. Хірургія — це лише перша дія у цій важкій п’єсі. Решта дев'яносто відсотків результату вирішуються не під безтіньовою лампою операційної, а впродовж довгих, виснажливих місяців післяопераційного відновлення. Це війна з агресивною та невблаганною патофізіологією, де головний ворог — час.
Справа в тому, що коли нервовий імпульс перестає надходити до м'яза, вмикається безжальний зворотний відлік. Фізіологічний годинник цокає рівно три тижні. Якщо за цей час м'язові волокна не отримують стимуляції, починається їхня дегенерація. Кінцівка блідне, синіє, стає холодною, бо дистальний кровообіг падає до мінімуму. А далі, якщо згаяти момент, паралізовані м’язи повільно, але впевнено заміщуються звичайною фіброзною тканиною — грубим рубцем, який уже ніколи не скоротиться, навіть якщо сам нерв згодом проросте заново. Одночасно з цим здорові м'язи-антагоністи, не відчуваючи опору, тягнуть суглоби на себе, намертво блокуючи їх та формуючи стійкі контрактури.
Саме тому основа післяопераційного догляду — це майже військова дисципліна у фізіотерапії та іммобілізації. Перші три тижні кінцівка має бути зафіксована у спеціальній лангеті з обов'язковою м'якою прокладкою. Чому прокладка така критична? Бо шкіра без іннервації абсолютно нічого не відчуває. Найменший тиск жорсткого гіпсу — і ви отримаєте глибокий пролежень та некроз ще до того, як закінчиться ваша зміна. Позиція кінцівки має максимально розслабляти зшитий нерв, щоб уникнути згубного для регенерації натягу.
Коли минає першочерговий період спокою, починається щоденна рутина: розробка суглобів, масажі, гальванічний струм. Лангету потрібно знімати кілька разів на день для пасивних рухів. Якщо замурувати кінцівку в гіпс намертво, суглоб просто зростеться у спайках, перетворившись на камінь. При пошкодженні променевого нерва, щоб рука не висіла батогом, ми використовуємо прості фіксатори передпліччя. Якщо постраждав ліктьовий нерв — вчимося майструвати шини для пальців з підручного дроту та бинтів, аби запобігти розвитку понівеченої «кігтистої лапи». При травмі серединного нерва доводиться навіть фіксувати великий палець лейкопластирем на ніч у стані протиставлення, інакше рука втратить свій головний еволюційний інструмент — хват. А пошкодження сідничного чи малогомілкового нервів вимагають жорсткого утримання стопи під прямим кутом, щоб уникнути укорочення ахіллового сухожилля та формування «кінської стопи».
Усі ці маніпуляції вимагають колосального терпіння від пацієнта та лікаря. Щоб об’єктивно оцінити, чи взагалі працює наш шов, потрібно робити електроміографію кожні три місяці. Сувора статистика каже: щоб остаточно зрозуміти, перемогли ми чи програли цю битву, потрібен цілий рік щоденної, методичної роботи. Цілий рік очікування та праці заради кількох міліметрів нервового волокна, яке проростає за день.
Але реальність на війні часто підкидає куди темніші сценарії. Пошкодження змішаних нервів майже завжди супроводжуються пекельними больовими синдромами. Найстрашніший з них — каузалгія. Вона виникає при неповних розривах або коли крихітний, непомітний осколок залишається в товщі нервового стовбура. Це біль, який пишеться за законами пекла. Пацієнт не може спати, втрачає глузд, він готовий лізти на стіну від найменшого руху повітря чи дотику простирадла. Спочатку судини різко розширюються і кінцівка палає від поту, потім настає фаза сухості, спазму й атрофії.
У таких випадках ми діємо жорстко й поетапно. Спочатку шукаємо та видаляємо сторонні тіла. Якщо біль не вщухає від блокад та сильних анальгетиків — виконуємо симпатектомію, перетинаючи відповідні вузли вегетативної нервової системи. Наша мета — врятувати психіку людини, не дати їй потонути в депресії та тривозі, які неминуче супроводжують хронічне страждання. Інколи доводиться підключати важку артилерію у вигляді психолептиків, бо зберегти розум, коли твоє тіло цілодобово транслює сигнал тривоги максимальної амплітуди — завдання нереальне.
Бувають ситуації, коли після півтора року боротьби дива не трапляється. Нерв упирається в щільний рубець і регенерація зупиняється назавжди. Тоді ми переходимо до холодної, прагматичної хірургії порятунку. Ми можемо пересадити сухожилля здорових сусідніх м’язів, аби вони виконували роботу втрачених. А якщо умови зовсім скрутні, а стопа безпорадно висить, заважаючи ходити — найкращим рішенням стає артродез. Ми просто штучно замикаємо гомілковостопний суглоб у фізіологічно вигідному положенні. Так, людина втрачає рухливість у цьому зчленуванні, але отримує надійну, стабільну опору замість бовтання сухожиль.
Найважчий психологічний рубіж для будь-якого лікаря та пацієнта — це хронічні трофічні виразки. Денервована кінцівка без захисної чутливості постійно травмується об армійське взуття, виникають дрібні потертості, які через порушену мікроциркуляцію швидко гнояться, переходять в остеомієліт кості. Коли навколо немає життєздатних тканин, а гнійний процес руйнує скелет, найкращим і найпрофесійнішим проявом лікарського обов'язку стає радикальна ампутація. Це звучить суворо, навіть жорстоко. Але вчасно виконана операція та подальше якісне протезування повертають людину до повноцінного життя набагато швидше, ніж приречені на провал спроби роками рятувати гниючу, нечутливу та болісну кінцівку.
Військова медицина позбавлена кіношного пафосу. Це важка, конвеєрна праця, де кожен день приносить нові виклики. Але саме цей холодний прагматизм, залізна дисципліна у догляді та розуміння біомеханіки дозволяють зрештою вирвати у каліцтва перемогу. Тільки так ми повертаємо бійцям можливість знову міцно тримати зброю, ходити своїми ногами та повертатися до життя. Наша боротьба триває за кожен міліметр живого нерва, за кожен рух пальця, і в цій боротьбі дрібниць немає.
Як ви вважаєте, чи достатньо уваги приділяється реабілітації поранених після складних операцій у наших шпиталях, і з якими труднощами найчастіше стикаються пацієнти у вашому місті чи регіоні під час цього тривалого шляху?