SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Muhammad Idris
Tempat dan Tanggal Lahir : Payagajah/ Peureulak, 16 Oktober 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Cot Puuk Kec. Gandapura Kab. Bireuen
dengan ini saya menyatakan bahwa:
Yang membuat pernyataan,
(Meterai 6.000)
...........................