La dieta sin gluten (DSG) consiste en eliminar de forma estricta de la alimentación todos los productos que contengan o se cocinen con trigo, centeno, cebada y avena, o cualquiera de sus variedades e híbridos (espelta, escanda, kamut, triticale...), y productos derivados, evitando contaminaciones inadvertidas y todo tipo de transgresiones dietéticas.121314 El gluten no es indispensable para el ser humano. Se trata de una mezcla de proteínas de bajo valor nutricional y biológico, deficiente en aminoácidos esenciales, por lo que desde el punto de vista de la nutrición su exclusión de la alimentación no representa ningún problema.15 La dieta sin gluten es una dieta segura, que no provoca ningún efecto secundario negativo, y normalmente es equilibrada.16 Solo los celíacos y las personas con sensibilidad al gluten no celíaca experimentan síntomas y diversos trastornos de salud si no mantienen la dieta sin gluten estrictamente y de por vida.17
La dieta sin gluten debe estar basada principalmente en productos naturales libres de gluten, que tienen una composición más equilibrada de micro y macronutrientes, tales como carnes, pescados, huevos, leche y derivados, legumbres, frutos secos, frutas, verduras, patatas, arroz, maíz y pseudocereales.151819 Si se consumen productos comerciales preparados específicos para celíacos, la mejor elección consiste en aquellos enriquecidos o fortificados con vitaminas y minerales.18 Una saludable alternativa a estos productos comerciales es la elaboración con harinas de pseudocereales (certificadas sin contaminación por gluten), tales como la quinoa, el amaranto, el alforfón y otros cereales menores, que tienen un elevado valor nutricional y biológico, superiores a los de los cereales con gluten.151820 Todas las variedades de avena, incluyendo la "avena pura", contienen gluten21 y su consumo por parte de personas que padecen trastornos relacionados con el gluten no es seguro,22 pese al inadecuado y confuso etiquetado como "avena sin gluten" o "avena libre de gluten".2324
Una gran parte de los alimentos procesados que se comercializan actualmente contiene gluten como aditivo, en forma de contaminación cruzada o incluso por adulteración.2526 A fecha de 2018, salvo en Brasil,27 no es obligatorio en ningún país del mundo etiquetar los productos como "Sin Gluten" ni tampoco declarar la presencia de trazas de gluten, por lo que la simple lectura del listado de ingredientes no permite saber si un producto es seguro.282930 Otras fuentes no sospechadas de gluten pueden ser medicamentos, suplementos y complementos alimenticios, así como vendas adhesivas, tiritas, piensos y alimentos para animales de granja y mascotas, todo tipo de productos cosméticos y de cuidado personal, champús para perros, pasta de modelar para niños (como Play-Doh), entre otros.263132 Estos productos pueden ser la causa de contaminaciones inadvertidas por gluten, pues pueden llegar a la boca directamente, o indirectamente por los restos que quedan en las manos al manipularlos.31
La dieta sin gluten es una dieta sana porque es muy variada y obliga a fijarse más en la composición y en la preparación de los alimentos, incrementando el consumo de todo tipo de verduras y frutas, así como de alimentos naturales, no congelados ni elaborados, por lo que se reduce el consumo de aditivos y sodio.5 No obstante, algunos pacientes se centran únicamente en la eliminación del gluten de la alimentación y restan importancia a la necesidad de planificar adecuadamente la dieta.5 Una selección desequilibrada de los alimentos y una incorrecta elección de los productos comerciales libres de gluten alternativos, específicos para celíacos (aquellos que tradicionalmente se elaboran con harina de trigo, tales como panes, galletas, etc.), puede provocar ciertas deficiencias nutricionales. En general, estos productos alternativos no suelen estar fortificados, en comparación con sus equivalentes con gluten, por lo que puede haber una menor ingesta de hierro y vitaminas del grupo B; asimismo, contienen mayor cantidad de lípidos y carbohidratos, si bien desde 2017 se está notando una tendencia de mejoría nutricional con aumento de los niveles de fibra y disminución del contenido de azúcar.5151833 Especialmente los niños consumen en exceso estos productos, lo que además provoca que disminuya el consumo de otro tipo de alimentos más saludables.18 Estos desequilibrios nutritivos pueden ser prevenidos con una correcta educación dietética.1518 Asimismo, ciertas complicaciones de la enfermedad celíaca, que en ocasiones no remiten a pesar de seguir una dieta sin gluten, pueden causar sobrepeso u obesidad.34
La dieta sin gluten es el único tratamiento actualmente disponible de la enfermedad celíaca, que se debe seguir de manera estricta y de por vida, sin efectuar transgresiones, para poder así conseguir una mejoría mantenida y eficaz, evitando y/o disminuyendo notablemente la aparición de las numerosas enfermedades y complicaciones asociadas tanto digestivas como extradigestivas,4 ya que la enfermedad celíaca puede dañar prácticamente cualquier órgano o tejido.35 Si bien se produce una "intolerancia permanente" al gluten, no se trata de una simple intolerancia alimentaria, ni mucho menos de una alergia.3637 Es un proceso crónico, multi-orgánico autoinmune que, sin tratamiento, puede provocar complicaciones de salud muy graves, entre las que cabe señalar diversos tipos de cáncer (tanto del aparato digestivo, con un incremento del riesgo del 60%, como de otros órganos), trastornos neurológicos y psiquiátricos (conocidos como "neurogluten"), otras enfermedades autoinmunes, enfermedades cardiovasculares y osteoporosis, entre otras.78437383940 La media para la recuperación completa del intestino suele oscilar entre dos y cinco años.41 Asimismo, la dieta sin gluten ha demostrado ser un efectivo tratamiento en el resto de trastornos relacionados con el gluten,42 que incluyen la sensibilidad al gluten no celíaca, la ataxia por gluten, la dermatitis herpetiforme y la alergia al trigo.43
En las personas con trastornos neurológicos relacionados con el gluten, la regeneración del sistema nervioso una vez iniciada la dieta es lenta y en ocasiones incompleta, principalmente cuando el diagnóstico se retrasa, si bien impide el avance del daño neurológico. Mínimas cantidades de gluten, incluso las presentes en la mayoría de los productos etiquetados "Sin Gluten", pueden ser suficientes para mantener activada la respuesta del sistema inmunitario responsable de la lesión neuronal en una parte de los pacientes.44
Otras enfermedades en las que se ha documentado la mejoría tanto de los síntomas gastrointestinales como de los síntomas sistémicos con la dieta sin gluten, al menos en una parte de los pacientes, incluyen el síndrome del intestino irritable, la diabetes mellitus tipo 1, las tiroiditis, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la psoriasis, la esclerosis múltiple, el síndrome de Tourette y la enteropatía por VIH, entre otras.42454647 No hay evidencias experimentales de que la dieta sin gluten sea una opción más saludable para la población general.42
El cumplimiento de la dieta en los celíacos es mucho peor de lo que tradicionalmente se consideraba por parte de los científicos y especialistas.28 Estudios actuales demuestran que aproximadamente el 80% de los celíacos continúa teniendo lesión intestinal, a pesar del tratamiento mantenido con la dieta sin gluten.48 La principal causa de esta falta de recuperación es la ingesta inadvertida de gluten, principalmente debida a contaminaciones cruzadas.549 Un metaanálisis de 2018 concluye que la mayoría de los celíacos, especialmente los adutos pero también los niños, sigue ingiriendo gluten con regularidad, de manera involuntaria, a pesar de estar haciendo una dieta sin gluten.50 Con frecuencia, las personas con una educación básica pobre y una baja comprensión de cómo se realiza una dieta sin gluten creen que están siguiendo estrictamente la dieta, pero están cometiendo errores frecuentes.56 Un problema habitual es la poca conciencia del paciente para evitar las contaminaciones por gluten en la preparación de sus alimentos y otras fuentes comunes de gluten,51 como la avena, las hostias de comunión, las bebidas malteadas, los medicamentos, los alimentos procesados, las comidas en restaurantes y eventos sociales.245152 Comer fuera supone un gran riesgo puesto que a pesar de ofrecer un menú "libre de gluten", muchos establecimientos (restaurantes, comedores escolares, etc.) no siguen estrictamente las normas para evitar la contaminación cruzada.5354 Si la supresión del gluten no es completa y mantenida de por vida, persisten el daño en la mucosa intestinal, la activación inmunológica y el riesgo de desarrollar complicaciones de salud muy graves.4 La dieta sin gluten estricta parece tener un papel protector contra el desarrollo de cánceres en los celíacos4 y es la única opción para prevenir contra ciertos raros tipos de cáncer, muy agresivos.55 No obstante, el retraso en el diagnóstico de la enfermedad celíaca aumenta la probabilidad de desarrollar malignidad.4 El efecto protector es más eficaz cuando la dieta sin gluten se inicia en edades tempranas,56 especialmente durante el primer año de vida.55
Ninguno de los métodos que se emplean hasta la fecha (2018) para evaluar el cumplimiento estricto de la dieta sin gluten es objetivo ni fiable: cuestionarios rellenados por los pacientes, evaluación de los síntomas, determinación de los anticuerpos específicos de la celíaca y hallazgos en las biopsias duodenales.415057 Ni la ausencia de síntomas digestivos, ni la negatividad de los anticuerpos garantizan que exista una recuperación de la mucosa intestinal, cuya valoración mediante las biopsias es complicada.4153 Esto se debe a que las lesiones del intestino suelen consistir en cambios mínimos, sin atrofia de las vellosidades, difíciles de identificar.41 Desde 2017 está disponible un nuevo método basado en la detección de gluten en muestras de orina o heces para uso profesional y desde enero de 2018 en versión para uso doméstico, que ha demostrado su eficacia en estudios científicos para controlar el cumplimiento de la dieta y detectar contaminaciones por trazas.4158
A la dieta sin gluten también se la denomina dieta sin TACC (sin Trigo, Avena, Centeno, Cebada) o Dieta de las 3P (sin productos de Panaderías, Pastelerías y Pizzerías), una regla mnemotécnica fácil para recordar a los pacientes los lugares de venta y/o consumo donde se encuentra la mayor parte de los alimentos con gluten que hay que suprimir por completo, sustituyéndolos por los que contienen o se preparan exclusivamente con harina de maíz o de arroz, garantizadas sin contaminación por gluten.
