Kecelakaan dan Human Error

Pengantar

Di Dunia ini, sering terjadi kecelakaan yang menimbulkan kerugian materi dan nyawa manusia. Kecelakaan melanda hampir di semua lini kehidupan, meliputi darat, air dan udara. Kondisi pada pasca kecelakaan nyaris sama, selalu mencari kambing hitam yang dapat dijadikan sasaran lemparan tuduhan, untuk menutupi ketidakmampuan pihak manajemen dan pihak berwenang. Selain oknum, objek sasaran yang paling mudah untuk dijadikan kambing hitam adalah faktor klimatologi/ meteorologi, dan takdir / kehendak YANG MAHA KUASA. Jika sudah menyentuh area takdir, maka biasanya semua orang memaklumi, berhenti menggugat kelemahan sistem manajemen, ketidak kompetenan pihak pengelola.

Sebenarnya berbagai hasil investigasi dan riset tentang kecelakaan, menunjukkan bahwa sebagian besar kecelakaan yang terjadi disebabkan oleh faktor manusia atau human error. Argumentasi yang terhadap unsur takdir sudah dipatahkan dengan berbagai fakta dan data yang menunjukkan bahwa mengapa di negara-negara maju angka kecelakaan sangat kecil dan di negara negara terbelakang maupun berkembang seperti Indonesia sangat besar. Apakah Tuhan bersikap pilih kasih?. Dalam hal ini, sudah waktunya argumentasi yang bersifat teleologis, ditinggalkan, karena tidak relevan dan tidak sesuai dengan realita. Ekskalasi kecelakaan semakin meningkat pada momen-momen tertentu, seperti saat menjelang dan sesudah hari besar (hari libur) seperti; lebaran idul fitri, menjelang hari Natal dan tahun baru. Mulailah bersikap rasional dalam menyikapi suatu masalah. Jalan terbaik adalah menggunakan pendekatan saintifik yang dapat dipertanggung jawabkan. Kejadian kecelakaan terbaru adalah tenggelamnya Kapal Motor Penumpang ( KMP ) Sinar Bangun. di perairan danau Toba pada hari Senin tanggal 18 Juni 2018.

Gbr. KMP. Sinar Bangun, sebelum tenggelam ditengah danau toba

Menurut kabar yang dilansir oleh harian Kompas edisi hari Jumat tanggal 22 Juli memasuki hari ke-5 pencarian, korban yang hilang mencapai 183 orang dari sekitar 200-an penumpang. Dari kesaksian korban ysng selamat dan tayangan video yang merekam kondisi pada pasca kecelakaan yang beredar luas di media sosial, tampak jelas bagaimana buruknya sistem transportasi dan ketidak berdayaan regu penolong. Kejadian seperti ini sudah sering terjadi dan terus berulang. Hal ini menunjukkan bahwa hampir semua para stakeholder yang berhubungan dengan transportasi termasuk mayarakat umum belum memahami falsafah sistem transportasi dan hakekat kecelakaan.

Hukum Bergovsky, Probabilitas Dan Risiko

Bergovsky menyatakan : Apa saja yang secara akal sehat dapat terjadi maka akan terjadi. Semua fenomena kejadian di alam semesta bersifat probabilitas ( boleh jadi, mungkin ). Secara teoritis, semua kaidah alam bersifat ketidakpastian. Azas Ketidakpastian mendapat dukungan kuat dari mekanika kuantum, sebagai cabang keilmuan yang paling handal dewasa ini. Di dalam situasi ketidakpastian orang membuat penafsiran atas realitas yang dihadapinya. Dalam melakukan penafsiran, aspek kepentingan menjadi tolok ukur. Jika suatu kejadian dinilai, ternyata sejalan dengan kepentingannya, maka diberi makna positif, dan diberi label peluang. Sebaliknya, jika suatu kejadian dinilai, ternyata bertabrakan dengan kepentingannya, maka diberi makna negatif, dan diberi label risiko. Peluang dan risiko seperti sebuah koin yang memiliki dua sisi. Jika digunakan analogi neraca timbangan, pada keadaan netral, posisi timbangan berada pada garis horizontal. Nilai peluang dan risiko sama besar dan peluang terjadinya juga sama besar. Semua manusia berusaha dengan segala metode, teknik melakukan rekayasa untuk menggeser kondisi netral agar bobot timbangan lebih berat atau condong ke arah titik peluang dan memperkecil bobot ke arah titik risiko. Dengan demikian secara probabilitas, sebagian besar hasil upaya manusia akan berbuah peluang dan hanya sebagian kecil yang masih menyisakan risiko. Secara teoritis, nilai risiko tidak dapat dinihilkan, karena banyaknya variabel yang berinteraksi dan rumitnya jalinan interaksi di antara variabel - variabel tersebut. Melalui berbagai teknik penapisan, simulasi permodelan, jumlah variabel yang berinteraksi dapat direduksi. Kemudian didesain berbagai teknik mitigasi, untuk meminimalisir risiko yang mungkin terjadi. Sebenarnya semua orang di sepanjang sebagian besar durasi masa hidupnya melakukan berbagai upaya memperbesar munculnya peluang dan memperkecil terjadinya risiko. Hanya saja cuma segelintir manusia yang melakukannya dengan penuh kesadaran dan dengan upaya yang sistematis dan terstruktur.

Hakekat Transportasi

Aktivitas transportasi pada dasarnya adalah memindahkan materi, energi, informasi dari satu titik / tempat ke tujuan antara dan atau ke tempat tujuan akhir secara aman, cepat dan tepat dengan menggunakan alat/ sarana tertentu. Dalam proses transportasi aspek keamanan dan keselamatan mendapat prioritas perhatian yang utama, karena semua alat transportasi memiliki risiko kecelakaan. Tingkat risiko transportasi berbanding lurus dengan aspek jarak tempuh ( ruang ), kecepatan dan waktu tempuh ( waktu ), kapasitas daya angkut, tingkat teknologi yang digunakan dan berbanding terbalik dengan kehandalan serta kecanggihan sistem manajemen transportasi. Setiap alat transportasi terutama yang berbasis teknologi tinggi, dalam pengoperasiannya pasti membutuhkan beberapa persyaratan yang mutlak wajib dipenuhi, yaitu :

Standarisasi, yang ditunjukkan dengan sertifikasi dan kemampuan memenuhi tuntutan persyaratan yang berlaku.
Kompetensi, yang ditunjukkan dengan sertifikasi dan sikap serta perilaku profesional.

Kedua hal tersebut di atas hanya dapat dipenuhi dengan kedisiplinan tingkat tinggi. Tanpa kedisiplinan, siapapun mustahil dapat memenuhi ke dua persyaratan di atas.

Hakekat Kecelakaan

Di alam semesta tidak ada kejadian yang berdiri sendiri terlepas dengan kejadian lain. Semua kejadian terkena atau tunduk pada hukum causa prima. Suatu kejadian kecelakaan tidak terjadi dengan tiba - tiba, didahului dengan apa yang disebut pra kecelakaan, kemudian terjadi kecelakaan dan kecelakaan menimbulkan akibat - akibat yang disebut post ( pasca ) kecelakaan.

Coba dibayangkan satu rangkaian peristiwa kecelakaan dalam 5 buah panel yang terjadinya berurutan dan saling terhubung melalui seutas tali. Panel 1 diberi label problem manajemen. Isi panel 1 adalah berbagai kekacauan dalam manajemen transportasi. Problem manajemen itu ada yang bersifat internal dan ada pula yang bersifat eksternal. Sebagai contoh kekacauan manajemen itu adalah ketiadaan atau kekurangan perangkat keras dan perangkat lunak, ketiadaan kebijakan, pedoman, prosedur, standard operasional prosedur, form dan rekaman yang memadai. Problem manajemen transportasi nasional bersifat laten, manifes, akut, struktural, sejak dari hulu hingga hilir.Untuk mengatasinya dibutuhkan revolusi total yang bersifat kualitatif, yang hanya dapat dilakukan dengan komitmen penuh dan tindakan konsisten dari pimpinan puncak. Kondisi di panel 1 mendorong terjadinya kondisi di panel 2 yang disebut yang diberi label sebab dasar. Isi panel 2 antara lain sarana angkutan tidak laik jalan, karena buruknya aspek maintenance, rendahnya etos kerja, tidak berdisiplin, dan rendahnya tingkat kompetensi personil di berbagai level. Kondisi di panel 2 terjadi karena buruknya kondisi di panel 1. Kondisi di panel 2 mendorong terciptanya kondisi di panel 3 yang diberi label sebab langsung. Isi panel 3 antara lain jumlah penumpang dan barang yang diangkut jauh melebihi kapasitas daya angkut, peralatan safety tidak memadai dari segi kuantitas dan kualitas, penumpang tidak berdisiplin. Koordinasi antara kapal, dengan Otoritas Pelabuhan, BASARNAS tidak terjalin rapi. Dengan kondisi yang ada di panel 3, maka kecelakaan tinggal menunggu waktu. Ditambah kondisi cuaca yang buruk, maka terpicu kondisi kecelakaan yang berada di penel 4 yang diberi label ACCIDENT. Panel 4 pasti menimbulkan kondisi pada panel 5 yang diberi label kerugian atau korban. Panel 5 berisi kerugian berupa kerugian materi dan jiwa. Panel 5 terjadi karena adanya panel 4, yang disebabkan oleh panel 3. Panel ketiga terjadi karena adanya panel ke dua dan panel ke dua terjadi karena adanya panel 1. Biasanya jika terjadi kecelakaan , biasanya yang dilakukan adalah mencari apa atau siapa yang akan dijadikan kambing hitam, bukan mencari akar masalah dan berusaha menghilangkannya. Sebenarnya, akar masalah berada di panel 1. Untuk mencegah terjadinya kecelakaan, rantai penghubung antara panel 1, 2 dan 3 dengan panel 4 dan 5, harus diputus, dengan cara melakukan perombakan total menyeluruh di panel 1. Dengan demikian maka sebab dasar dan sebab langsung dapat diminimalisir, dan pada tahap berikutnya kecelakaan beserta kerugian yang menyertainya juga dapat diminimalisir.

Penutup

Untuk memperbaiki secara total sistem tranportasi diperlukan kondisi yang menjadi prasyarat agar tercapai kondisi ideal, yaitu :

Merubah mindset yang sudah berakar bahwa peristiwa kecelakaan berhubungan dengan aspek teleologis. Peristiwa kecelakaan adalah peristiwa alam yang tunduk kepada hukum - hukum alam dan dapat dihampiri dengan pendekatan saintifik.
Perombakan total menyeluruh sistem manajemen transportasi hanya dapat terlaksana dengan dukungan penuh, komitmen penuh dan tindakan yang konsisten dari pimpinan puncak. Hal ini harus didukung oleh semua stakeholder tanpa kecuali.
Meningkatkan level kedisiplinan di semua lini. Tanpa kedisiplinan prima, mustahil dapat meningkatkan level standarisasi dan kompetensi yang sangat dibutuhkan untuk menjalankan sistem manajemen transportasi yang handal.

Semua yang diuraikan di atas bukanlah pekerjaan yang mudah untuk dijalankan. Walaupun demikian bukan berarti kita boleh berpangku tangan menyaksikan terus menerus tumpahnya deraian air mata duka di negeri tercinta. Ingatlah, perjalanan terjauh sekalipun, harus dimulai dari langkah pertama. Tanpa langkah pertama, tidak akan pernah ada perjalanan terdekat sekalipun. Jika tidak dimulai dari sekarang, kapan lagi?, jika bukan kita yang memulai, siapa lagi?