안녕하세요? 영상의학과 전문의 @radiologist입니다.

지난 CT 조영제 유해반응을 지나, 오늘은 MRI 조영제 유해반응에 대해 알아보겠습니다.

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다양한 MRI 조영제. 공통적으로 가돌리늄(Gd)을 포함한다.
우 하단 3개를 제외하면 모두 선형(linear) 이다.

MRI 조영제는 공통적으로 가돌리늄(Gadolinium, Gd)을 포함합니다. 이 MRI 조영제 또한 급성/지연성 유해반응으로 나누어 볼 수 있습니다.

급성 유해반응

MRI 조영제는 일반적으로 CT 조영제에 비해 급성 유해반응의 빈도는 낮습니다 (0.007~2.4%). CT 조영제와 마찬가지도 대부분 경증으로 구역, 구토, 두통, 열감, 가려움 등이있습니다. 과민반응도 드물어서 빈도는 0.004~0.7%이며 발진, 두드러기가 가장 흔합니다. CT 조영제에서 보았던 아나필락시스 및 그로 인한 쇼크도 매우 드뭅니다. 치료는 CT 조영제 급성 유해반응과 같습니다.
[의학] CT 조영제, 불타는 이 느낌은!? <CT 조영제 유해반응1>

위험 인자

천식. MRI 조영제에서도 위험인자이다.

CT 조영제와 마찬가지로 위험 인자는 있습니다. 과거에 MRI 조영제에 대한 급성 유해반응이 있었거나 천식 및 알레르기 질환이 있으면 위험도가 상승합니다.

CT 조영제 과민반응과의 관련성은 어떨까요? 현재까지 CT, MRI 조영제 간에 교차 반응성이 있다는 근거는 없습니다. 다만 큰 범주에서 CT 조영제 과민반응도 알레르기 질환에 속하기 때문에 위험인자로 작용 할 수 있습니다.

지연성 유해반응

신원성전신섬유증 (Nephrogenic Systemic Fibrosis, NSF)

CT 조영제에서 신장 유해질환이 관심 대상이었다면, MRI 조영제에서는 신원성전신섬유증이 관심대상입니다. 주로 급성 신부전 혹은 중증 만성 신부전 환자에서 발생하며, 치명적 일수 있습니다. 한국에서는 현재까지 두 명의 환자가 있었고, 매우 드물다 할 수 있습니다.

증상

그림1.png
피부 비후, 관절 구축을 보이는 NSF.

조영제 투여 후 수일에서 수주 사이에 붉은 반점이나 피부 비후, 경화가 나타납니다. 가려움과 작열감 및 통증이 동반 될 수 있고, 진행되면 관절에 구축이 와서 보행이 불가능하게 됩니다. 초기에 팔 다리에서 시작하여 몸통까지 진행 될 수 있습니다. 심한 경우 내부 장기에 섬유증이 동반되기도 합니다.

기전

MRI 조영제의 구성 요소인 가돌리늄은 원래 독성이 심합니다. 그러나 이 가돌리늄을 킬레이트와 결합하면 안정되어서 독성을 띠지 않습니다. 그런데 신기능이 감소된 환자에서는 가돌리늄 조영제의 제거가 지연되어 가돌리늄이 킬레이트로부터 유리될 확률이 높습니다. 이렇게 유리된 자유 가돌리늄은 다른 음이온과 결합하여 피부나 피하조직, 기타 다른 조직에 침착하게 되고, 인체의 반응으로 인해 섬유화가 진행됩니다. 실제 신원성전신섬유증 환자에서 얻은 조직에서 가돌리늄이 많이 관찰되는 것으로 알려집니다.

가돌리늄 킬레이트는 선형(linear)과 거대고리형(macrocyclic)이 있는데 대부분 선형 킬레이트에서 신원성전신섬유증이 발생합니다. 일반적으로 거대고리형 킬레이트가 선형에 비해 분자 구조가 더 안정적이라고 알려집니다.

위험성

혈액 투석. MRI 조영제를 맞았다면 직후 투석을 권고한다.

지속적인 투석을 받는 말기 신부전 환자는 앞서 말씀드렸듯이 신원성전신섬유증의 위험인자입니다. 만약 MRI 조영제를 맞았다면 바로 투석을 하는 것이 좋으며, 미국과 유럽에서는 3시간 이내에 혈액투석 할 것을 권고합니다. 특히 투석을 여러 번하거나, 시간을 연장하거나, 투석액의 유속과 용량을 늘리면 가돌리늄 조영제의 제거에 도움이 됩니다.

투석을 하지 않는 만성신부전 환자는 신부전의 정도에 따라 다릅니다. 투석을 하지 않으나 중증인 경우(4-5기)는 MRI 조영제는 피하는 것이 권장됩니다. 중등도나 경미한 환자(1-3기, 심한 3기는 주의)는 위험이 증가한다는 증거는 없습니다.

급성 신부전 환자는 혈액 수치로 실제 사구체 여과율(GRF)를 평가할 수 없어서 주의를 기울여야 합니다. 반드시 필요할 때만 최소한의 용량을 써야합니다.

임산부의 경우 앞선 포스팅에서 언급하였듯이, 아직 보고된 적은 없지만, 충분히 연구되지 않아 저위험 조영제를 최소한의 양으로 써야 합니다. 소아에서는 보고가 거의 없고, 조산아 및 신생아에서만 고위험 조영제 사용이 금기입니다.
[의학] 임신 중인데 조영제 써도 되나요? <임신 중 조영제 사용>

가돌리늄 조영제의 뇌 침착

최근에 굉장히 hot issue 입니다. 논문들에서 연속적으로 발표 되는 내용입니다. 뇌 침착은 정상인에서도 발생 할 수 있고, 주로 치상핵(dentate nucleus)이나 기저핵(basal ganglia)에 생깁니다. 투여 받은 조영제의 용량과 횟수에 비례하여 침착이 생긴다고 알려져 있습니다. 특히 선형 가돌리늄 조영제에서 더 두드러집니다. 그러나 현재까지 유해성이 있는지는 밝혀지지 않았습니다.

그림2.png
처음 조영 MRI 찍었을 당시 (맨 우측)는 보이지 않으나, 조영 MRI를 반복할 수록
치상핵, 기저핵, 시상의 신호강도가 높아진다. 모두 조영 전 T1 이미지.

최근 유럽집행위원회(EC)에서 예방적 목적으로 선형 가돌리늄 조영제의 시판을 금지하였습니다. 한국 식약처에서는 선형 가돌리늄 조영제 사용에 대해 안정성 서한을 보내 주의를 당부하고 있습니다.

Take home message for MRI contrast

일반적 주의사항은 CT 조영제와 동일합니다.
[의학] CT 조영제, 신장아 괜찮니? <CT 조영제 유해반응2>

MRI 조영제는 CT 조영제에 비해 유해반응이 적습니다. 다만 신기능이 많이 저하된 환자의 경우 신원성전신섬유증에 대한 주의가 필요합니다. 최근에 가돌리늄 조영제의 뇌 침착이 알려져서 걱정 하실 수 있습니다. 그러나 현재까지 유해성은 밝혀지지 않았습니다. CT 조영제에 비해 비교적 안전하다고 할 수 있으나, 유해반응이 없는 것은 아니므로 항상 득실을 따져서 시행하되 최소한의 양으로 사용 하는것이 중요합니다.

안전 제일!!

Reference

대한영상의학회 외. 주사용 요오드화 조영제 및 MRI용 가돌리늄 조영제 유해반응에 관한 한국 임상진료지침 [2016년 제2판].
Robert J. McDonald et al. Gadolinium Deposition in Human Brain Tissues after Contrast-enhanced MR Imaging in Adult Patients without Intracranial Abnormalities. Radiology, Volume 285, Issue 2, 2017.
http://mfds.go.kr/index.do?mid=1034&seq=231&cmd=v, 2017.
T.R. Elmholdt et al. Nephrogenic systemic fibrosis is found only among gadolinium-exposed patients with renal insufficiency: a case–control study from Denmark. British Association of Dermatologists 2011 165, pp828–836.
Jeffrey H. MRI Brain Signal Intensity Changes of a Child During the Course of 35 Gadolinium Contrast Examinations. Pediatrics Volume 136, number 6, December 2015.