신장 유해반응

정의와 원인

조영제로 인한 신독성(nephrotoxicity)는 주입 후 72시간 이내에 갑자기 신기능이 저하되는 것으로 정의합니다. 신기능을 나타내는 혈액 수치 중에 크레아티닌(creatinine)이라는 수치가 있는데, 이 수치가 조영제 주입전에 비해 25% 증가하거나 0.5mg/dL 이상 증가하면 진단 할 수 있습니다.

발생하는 원인은 정확히 밝혀지지는 않았습니다. CT 조영제 배출은 신장에서 이루어지는데, 이 과정에서 신장 혈관 수축 및 세뇨관 독성, 약제의 화학독성이나 삼투압 작용이 모두 관여 할 것으로 추정할 뿐입니다.

신장 기능 평가

조영제를 사용 하기 전에 신장 기능을 평가합니다. 가장 정확한 것은 사구체여과율 (glomerular filtration rate, GFR)이지만, 측정하기 어렵습니다. 앞서 말씀드린 혈장 크레아티닌 수치는 측정이 편하지만 부정확한 편이어서 크레아티닌 수치에 나이, 성별 요소를 계산하여 eGFR을 측정하여 평가 할 수 있습니다.

대표적인 신장 수치 검사, Creatinine.

그런데, 저도 그렇고 많은 의사들은 계산하기 힘들어서 혈청 크레아티닌으로 대략적인 추정을 합니다. 보통 1.4mg/dL 이하이면 신장 유해반응을 고려하지 않고 조영 CT를 시행합니다. 아주 건강한 사람은 신장기능검사가 필수는 아니지만 위험 인자가 있다면 검사가 필요합니다. 안정된 외래 환자면 6개월 이내, 신기능 변화가 예측되는 분은 1달 이내의 혈청 크레아티닌 검사가 있으면 좋습니다.

위험인자

당뇨로 인한 신장병이 있다면 알려주세요.

앞서 말씀드렸다시피 eGFR(혈청 크레아티닌만으로도 대충 예상 합니다) 이 낮거나 (<45 mL/min/1.73m2, 정맥), 당뇨병 신증, 탈수, 중등도 이상의 심부전, 1일 이내의 심근경색, IABP(Intra-aortic balloon pump) 삽입, 저혈압, 낮은 헤마토크릿, 70세 이상, 신독성 약물 투여, 급성 신장병이 있는 경우 위험합니다. 또한 조영제 동맥 주입, 고장성의 조영제, 다량의 조영제, 수 일 내 반복적 조영제 사용이 위험도를 높입니다.

경과

일단 신장유해반응이 발생하면, 24시간 이내에 혈청 크레아티닌 수치가 증가하며 10일 이내에 기저치로 회복됩니다. 영구적인 신손상으로 진행하는 경우는 드물지만 위험인지가 많거나 만성 질환이 있으면 영구적인 신손상이 생길 수 있습니다. 이보다 무서운 것은 급격하게 신장기능이 저하되면서 심장과 신경학적 손상뿐 아니라 사망까지 이를 수 있는 것입니다.

예방

우선 위험인자가 있는 환자라면 CT 조영제의 사용으로 인한 득실을 따져야 합니다. 초음파나 MRI와 같은 대체할 수 있는 검사가 있다면 대체 해야 합니다.

신장 독성이 있는 약제를 쓰고 있다면 중단을 고려해야 합니다. 또한 검사 전후로 생리식염수를 주입하면 신독성 발생이 감소한다는 보고가 있습니다. 되도록이면 고장성 (hyperosmolar) 조영제는 피하고 최소한의 조영제만 사용합니다.

대표적인 신독성 약제. 항염증제, 일부 고혈압, 이뇨제 및 항생제 등.

많은 병원에서 예방적 목적으로 N-acetylcysteine과 같은 약제를 조영제 주입 전에 쓰지만, 이런 약제들은 신장 유해반응을 감소시킨다는 증거가 불충분하고 가이드라인에서도 권고하지 않습니다.

당뇨로 메트포르민을 복용 중이시면 반드시 알려주세요

예방 중 주의할 것 중 하나가 메트포르민(Metformin)을 사용하는 환자입니다. 메트포르민은 당뇨약인데요, 이 약을 투약 중에 조영제를 주입하면 젖산증(lactic acidosis)이 생길 수 있습니다. 젖산증이 생기면 신장 기능이 악화될 수 있기 때문에 반드시 확인해야 합니다. 보통 eGFR이 높으면 상관이 없지만, 워낙 당뇨 환자는 신기능이 저하되어 있을 확률이 높아, 대부분의 병원에서는 메트포르민을 중단합니다. 대체할 수 있는 좋은 당뇨약들이 많이 존재하여, 큰 부담은 없습니다.

기타 조영제 유해반응

갑상선 질환

갑상선 항진증. 갑상선의 크기가 커진다.

CT 조영제의 성분은? 요오드입니다. 이전에도 언급 된 적 있지만 갑상선 호르몬의 중요한 구성 요소중 하나가 바로 요오드입니다. 따라서 CT 조영제와 갑상선은 연관 될 수 있습니다.

갑상선 항진증 (Grave’s disease)이 있는 환자에서 CT 조영제를 사용한 후 항진증이 악화되거나 중독증이 생길 수 있습니다. 현재까지 예방할 수 있는 방법이 없어서 이런 환자들은 갑상선 수치 변화나 증상 관찰을 잘해야 합니다.

갑상선암으로 수술 한 후 방사성 요오드 치료를 계획하였다면, CT 조영제는 금지해야 합니다. CT 조영제를 맞게되면 방사성 요오드 흡수가 절반 정도로 떨어져 효과가 낮아집니다. 방사성 치료 최소 1~2개월 이전 동안은 CT 조영제 사용을 금지해야 합니다.

조영제 혈관 외 유출

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조영제 혈관 외 유출로 손에 부종이 생긴 사진.

일반적으로 조영 CT 촬영 시 혈관에 주입하는데, 드물지만 혈관 밖으로 조영제가 유출 될 수 있습니다 (약 0.13~0.94%의 빈도). 주로 통증과 부종, 발적을 보이고 4일 이내에 회복 됩니다. 정말 드물지만 피부 궤양이나 괴사가 생길 수 있는데, 대량의 조영제가 유출 될 때 입니다.

조영제는 Injector 라는 기계가 자동으로 주입해준다. 물론 테스트도.

보통 혈관을 잡을 때 혈관이 약한 곳, 손상된 곳, 순환이 원활 하지 않을 때 발생 할 수 있습니다. 대개 조영제 주입 전에 테스트 주입(기계에 의해)을 하고 관찰을 하기 때문에 예방 할 수 있습니다. 일단 발생한다면 냉찜질, 온찜질 모두 가능하며 유출된 조영제를 바늘이나 카테터로 흡인하면 조직 손상을 줄일 수 있습니다.

Take home message for CT contrast

CT 조영제 주입이 예정되신 분이라면 다음 사항을 지켜주시면 안전합니다.

과거에 조영제 유해반응이 있었다면 반드시 알려주세요.
천식이나 알러지, 갑상선 항진증, 심부전, 당뇨병(메트포르민!), 신장 질환은 알려주세요.
금식을 지켜주세요 (이전에 포스팅 했습니다!).
촬영 후 30분 정도 병원에서 안정을 취해주세요 (많이들 안지키십니다..)
촬영 후 충분한 수분 섭취를 해주세요 (조영제가 잘 배출됩니다).
증상이 있으면 알려주세요 (두드러기, 부종, 호흡곤란, 어지러움, 혈관유출로인한 통증.. 모두 중요합니다).

많은 분들이 안전하게 CT 조영제를 사용 할수 있기를 바랍니다 !

Reference

대한영상의학회 외. 주사용 요오드화 조영제 및 MRI용 가돌리늄 조영제 유해반응에 관한 한국 임상진료지침 [2016년 제2판].
ESUR Contrast Media Safety Committee (CMSC). Quick Guide to The CMSC Contrast Medium Guidelines, Version 9.0. 2014.
Mark V. Schaverien et al. Management of large volume CT contrast medium extravasation injury: technical refinement and literature review. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008) 61, 562e565.