Es una enfermedad vírica aguda transmitida por la picadura de un mosquito, el cual debe estar previamente infectado. Es un virus perteneciente a la familia Flaviviridae, genero Flavivirus.
Ocurre en áreas tropicales y subtropicales de Sudamérica y África, NO se ha descrito en Asía.
El virus va a ser transmitido de un huésped a otro mediante la picadura de un artrópodo hematófago. Estos vectores al alimentarse de un huésped virémico ingieren el virus infectante y luego de un periodo de incubación en el insecto, este está dotado de la capacidad de transmitir la enfermedad a otros animales o personas susceptibles. La fiebre amarilla es una zoonosis de los simios.
Existen 2 ciclos de transmisión: el selvático y el urbano.
• Ciclo selvático: el virus circula entre primates, NO en humanos. Los principales vectores en América son los mosquitos del género Haemagogus (en Venezuela los vectores más importantes son: H. splendens, H. equinus, H. capricornae y H. leucocelaneus) y Sabethes, mientras que en África pertenecen al género Aedes. En ambos continentes el reservorio es el mono.
• Ciclo urbano: circulación del virus en humanos susceptibles. Se transmite por la picadura del mosquito Aedes aegypti. Este ciclo se inicia cuando una persona que ha adquirido la infección en la selva se desplaza durante la fase en la que el virus circula en sus sangre (viremia) hacia centros urbanos con elevada densidad de Aedes aegypti, donde es picado por dicho vector, que a su vez va a transmitir el virus a otra persona susceptible, estableciendo así el inicio de la transmisión en el medio urbano.
Periodo de transmisión: Pocos días antes de iniciarse la fiebre y durante los 3-5 días iníciales de la enfermedad.
En Venezuela existen 3 focos naturales de fiebre amarilla:
PATOGÉNESIS
Tras el periodo de inculcación transcurre un periodo de aproximadamente 24 horas durante el cual NO puede detectarse el virus, tras este período de eclipse, el hígado se convierte en el blanco principal.
Entre las 72 - 96 horas:
• Se observan cambios necróticos y acidofílicos en las células de Kupffer, seguido de cambios en los hepatocitos (apoptosis) y se producen los cuerpos de Counicilman.
• Se afecta la región mediozonal del lobulillo hepático y se respetan las células alrededor de la vena cava.
Entre las 96 - 120 horas: los cambios alcanzan su plenitud.
• Se encuentran numerosos cuerpos de Counicilman y se acentúa la necrosis de la zona media.
• Pueden visualizarse inclusiones intranucleares (Cuerpos de Torres).
• Marcada metamorfosis adiposa del citoplasma.
El daño hepático es directo y la inflamación es mínima.
En la Fiebre Amarilla es característica una diátesis hemorrágica, debida a la disminución de la síntesis y/o aumento en el consumo de los factores de coagulación.
El compromiso renal es debido a la hipoperfusión y necrosis tubular aguda, lo que genera proteinuria y falla renal. Mientras que la encefalopatía puede deberse a edema cerebral, alteraciones metabólicas, hipoperfusión o compromiso directo por el virus.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Puede cursar como un cuadro febril inespecífico (forma abortiva) o con todos los síntomas clásicos en los casos más severos. 1/20 presenta cuadro clínico con ictericia.
En formas con manifestaciones clínicas definidas, el período de incubación dura 3 - 7 días. La enfermedad se inicia con el llamado el "período de infección", seguido de un "periodo de remisión" y en un 12-25% de los casos luego de la remisión aparece el "período de intoxicación"
• Desaparece la fiebre y la mayoría de los síntomas.
• En la forma abortiva de la enfermedad lo normal es que llegue hasta aquí y se sigue de una rápida recuperación.
En un 12-25% de los casos, después de una remisión de uno o 2 días puede aparecer esta segunda fase clínica. Esta se caracteriza por:
• Fiebre
• Dolor abdominal
• Vómito negro o marrón, es clásico.
• Ictericia(el 50% de los casos que la presentan son ser fatales)
• Hemorragias(principalmente en piel, mucosa y tracto digestivo)
• Otros hallazgos fctes: oliguria, hipotensión y alt. de la conciencia(delirio, estupor o coma)
En la fase terminal el paciente puede presentar:
• Choque
• Respiración de Cheyne-Stokes e hipotermia.
• Hipotermia
La debilidad en la convalecencia puede durar semanas.
Complicaciones:
• Neumonía
• Sepsis
• Muertes tardías, aún semanas después de haberse recuperado de la enf. aguda y esto es debido al desarrollo de daño miocárdico, arritmias, insuficiencia renal.
• Parotiditis supurativa.
DIAGNÓSTICO
Hallazgos de laboratorio: valor pronóstico
• Leucopenia(neutropenia absoluta y linfopenia)
• Trombocitopenia
• Proteinuria
• Aumento de urea, creatinina y bilirrubina directa.
• Aumento de ALT - AST (>1000) - Se correlaciona directamente con la severidad. Se elevan durante el 2do y 3er día, alcanzan su máximo 2-5 días más tarde y en los pacientes que sobreviven declinan rápidamente entre 10 - 14 días.
• Prolongación de TP – TPT
• Disminución de los factores II, V, VII, IX y X
• ECG muestra bradicardia sinusal.
Serología:
Test de ELISA
• Detección de IgM específica o por aumento de los anticuerpos totales -IgM, los anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación (IH), de fijación del complemento (FC) o neutralizadores (N)- en 2 muestras (fase aguda y convalecencia).
o IgM, Inhibidores de la hemaglutinación e Neutralizadores aparecen entre 5 – 7 días
o FC entre 7 – 14 días
Aislamiento viral: (Primero 5 días de fiebre)
Por inoculación de células de mosquitos y detección del antígeno viral en células infectadas mediante inmunofluorescencia.
TRATAMIENTO
No existen antivirales efectivos para esta enfermedad.
Sintomático
• Paracetamol (cefalea y fiebre)
• Cimetidina o Ranitidina + antiácidos (↓riesgo de hemorragias gastrointestinales)
Terapia de sostén
En el periodo de intoxicación para ayudar al paciente a sobrevivir, aunque no siempre es efectiva.
