Las inmunoglobulinas son un grupo heterogéneo de anticuerpos producidos en respuesta a un estímulo antigénico. El uso terapéutico inicial fue descrito desde el siglo XIX como antitoxina, y estas fueron obtenidas de suero animal para prevenir enfermedades infecciosas en el ser humano. En los año 50 se demostró la causa de una inmunodeficiencia primaria, encontrando agammaglobulinemia en un niño con infecciones graves recurrentes, lo que permitio el manejó con inmunoglobulinas obtenidas por el método de fraccionamiento.
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El uso de la inmunoglobulina de uso intramuscular es limitado, ya que es dolorosa en el sitio de su aplicación y no nos permite manejar grandes volúmenes.
En la actualidad se indica la de uso intravenoso, compuesta en más de 95 % de IgG, con trazas de otras proteínas, como IgM, IgA, IgE; antígenos de histocompatibilidad y receptores solubles de CD4, la misma cuenta con una vida media de 21 hasta 33 días. Existen las liofilizadas y las líquidas que son productos que no requieren reconstituirse y son más estables.
Es de gran importancia saber qué tipo de estabilizador contiene la preparación de inmunoglobulina a utilizar, pues la sucrosa como estabilizador tiene mayor riesgo de causar insuficiencia renal aguda, no así la maltosa, glicina, albúmina y sacarosa.
En el mismo orden de ideas la inmunoglobulina D (IgD) es uno de los cinco isotipos de inmunoglobulina (G, A, M, E, D) presentes en el organismo humano y se hallan en cantidades pequeñas, 0-1% de las inmunoglobulinas, y tiene un peso de 185.000 Daltons, no es secretada por los plasmocitos.
Como se menciona anteriormente esta se le conoce por ser el mayor componente de la superficie de muchos linfocitos B en etapas de maduración, su presencia sobre las células B sirve como marcador de diferenciación, y puede servir para controlar la activación y supresión de linfocitos.
La IgD no se encuentra de manera soluble en el plasma. Está presente en la superficie de la mayor parte de linfocitos B circulantes, indicando que las células B vírgenes están listas para entrar en contacto con el antígeno. La IgD se pierde durante la estimulación antigénica, las células de memoria han perdido esta inmunoglobulina.
La IgD es una proteína funcional importante, pero su papel no es bien conocido; se sugiere que es un receptor antigénico de membrana, que conduciría a la diferenciación linfocitaria y también que es un ligando para los receptores de IgD en la inmunoregulación de las células T ‘helper’, esta también son muy susceptible a la proteólisis. La IgD representa menos del 1% del total de inmunoglobulinas plasmáticas; la concentración en suero depende de la edad y de la herencia genética. En suero de pacientes con mieloma IgD se encuentran concentraciones de IgD muy elevadas.
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En Venezuela, el plan de profilaxis para la prevención de la isoinmunización Rh, se inició en 1.970, mediante la aplicación de 300μg de inmunoglobulina Anti-Rh y en un porcentaje mas omenos del 13% son embarazos no controlados adecuadamente.
Actualmente existe una alta incidencia y prevalencia de pacientes Rh negativo que posterior a 72 horas después del parto, se demostró que la isoinmunización se redujo a 1%, sin embargo, no ha sido posible, hasta el momento, erradicar esta patología, que afecta fundamentalmente a los estratos sociales más desposeídos que acuden a las instituciones públicas de salud en Venezuela la frecuencia de mujeres Rh negativo es de 7.85%, de donde se estima que con feto Rh positivo presentan isoinmunización al antígeno D.
El análisis diagnóstico de la afección fetal por conflicto Rh (D) debe ser desarrollado de manera progresiva, basándose en la clínica y en los exámenes complementarios, si nos encontramos ante una embarazada Rh (D) negativo, es importante estudiar el grupo y factor paterno, para determinar riesgo de incompatibilidad Rh, Si el progenitor fuese Rh (D) negativo, se continua con el control prenatal habitual, ya que no existe riesgo de desarrollar incompatibilidad Rh (D). En caso de que fuese positivo, se debe investigar en la madre la presencia de anticuerpos inmunes mediante el test de Coombs indirecto, para determinar si se encuentra o no sensibilizada. Un test de Coombs indirecto negativo indica ausencia de aloinmunización materna, en cuyo caso se debe realizar un _**monitoreo repitiendo la prueba cada 30 días continuando después con controles quincenales hasta el parto.
Ante una gestante Rh (D) negativo inmunizada, el objetivo primario es el diagnóstico precoz de la afección fetal a través de un intensivo control, debe realizarse un monitoreo del título de anticuerpos cada 21 días, con títulos menores o iguales a 1/32 se debe indicar una ecografía a las 18, 28 y 32 semanas de gestación, acompañado de estudios de vitalidad fetal después de la semana 32, manteniendo conducta expectante y permitiendo que el embarazo llegue a término, pero no más allá de las 40 semanas los títulos se hallan entre 1/64 y 1/128 se debe solicitar evaluación ecográfica a las 18, 22 y 26 semanas, además de la amniocentesis guiada por ecografía a las 28 semanas.
En el caso de que los títulos de anticuerpos superaran 1/256, la sistemática a seguir es: ecografía a las 18 y 22 semanas, y amniocentesis en las semanas 24 o 25.
La amniocentesis no debe realizarse nunca en una mujer que no está sensibilizada. Este procedimiento se realiza para detectar y cuantificar, mediante la espectrofotometría, la presencia de pigmentos biliares y derivados de la hemoglobina de los eritrocitos fetales sometidos a hemólisis.
En la curva del análisis del líquido amniótico que presenta pigmentos biliares, se observa una desviación (valor real) con respecto a lo normal (valor teórico). La diferencia obtenida entre ambos valores se ubica en el gráfico de Liley, el cual está dividido en tres zonas: baja, media y alta. A su vez, la zona media presenta dos subzonas: media baja y media alta. Cuando los valores se hallan en la zona baja, el feto no esta afectado, o lo está muy levemente; en tal caso debe solicitarse una nueva amniocentesis a los 28 días para confirmarse ese valor. Los valores en la zona alta indican riesgo de muerte inminente del feto, y en este caso también debe confirmarse el valor, pero de manera inmediata. La subzona media baja y media alta señalan afección leve o moderada del feto, y estado fetal riesgoso, respectivamente. En el primer grupo, está indicada la amniocentesis a los 14 a 21 días, y en el segundo a los 7 a 14 días.12 a las 28 semanas.
La isoinmunización RH, patología inmunitaria que puede pasar desapercibida o ser catastrófica; puede presentarse con cuadros clínicos sombríos o puede desarrollarse un nivel de tolerancia inexplicable para que la unidad feto materno este a salvo en todo momento.
De cualquier forma no es bueno de parte del profesional de la salud el azar o las presunciones, de manera que ante un cuadro de tal envergadura, que continua significando una problemática en salud; de prevalencia importante aunque afortunadamente mucho menor que un siglo atrás; que no presenta mayores complicaciones en el área tecnológica para su diagnostico y tratamiento; es menester definir cual es la posición de un agente de salud ante esta situación.
Punto el cual debe quedar claro, pues solo agudizando los esfuerzos en diagnóstico, prevención, y eventualmente tratamiento, se lograra el objetivo: lidiar contra una enfermedad que aun en la actualidad continúa amenazando a la población materna, particularmente, a la de países en vías de desarrollo. Insistentemente, consideramos que en la actualidad contamos con los medios necesarios, cualquiera sea la rama del equipo de salud que se trate, para enjuiciar criteriosamente a la mujer pasible de desarrollar la enfermedad, y por su puesto en el caso oportuno tomar las medidas necesarias para que sea abordada de manera oportuna por el equipo capacitado para ello.
De esta manera la contribución hacia los servicios obstétricos y neonatológicos, que multiplican esfuerzos para el correcto manejo de estas pacientes, será adecuada, oportuna, y por sobre todas las cosas, logrará la contención terapéutica que tanto la madre, como el feto, o el neonato requieren para sortear tan intrincada patología un correcto y oportuno diagnóstico logrará una óptimo actuación ante la embarazada.
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