[Eng] - [Spa] Dysphasia, one of the most difficult language disorders to treat. / Disfasia, uno de los trastornos del lenguaje mas difíciles de tratar.

Dysphasia.

The concept of dysphasia has not been agreed upon by the various authors and efforts have focused on making diagnoses by the exclusion of disorders that could not be included in this category. Dysphasia, then, "is generally applied to children who present a severe language disorder, and whose causes are not due to obvious reasons such as: deafness, mental retardation, motor difficulties, emotional disorders or personality alterations" (Serón and Aguilar, 1992, p.331).

Dysphasia is characterized by a severely altered language development in intellectually normal children over 5 years of age, both in the comprehension and in the emission of language, which cannot be explained by intellectual, sensory, or motor problems or neurological lesions, accompanied by associated problems (scattered attention, isolation, emotional lability). This deficit in the oral language is characterized, in addition to a chronological delay in language acquisition.

Differential characteristics.
It is necessary to make a differential diagnosis with mental deficiency, autism, auditory deficit, neurological alterations (aphasia).
It is difficult to establish the borderline between language delay and dysphasia. The diagnosis is often determined by the lack of evolution in the face of intervention and the level of severity of the syndromes and the symptomatology. Diphasic disorders fare worse with systematic intervention. The following criteria will be considered as distinguishing criteria, the greater severity of the indicators and the persistence of this severity. In language delay, although at a given moment it could be found to have the same severity as dysphasia, we would find a better evolution, not only as a consequence of the intervention but also because the associated difficult environmental factors are losing strength in the face of this good intervention and school and family orientation.

The dysphasic problem is further complicated by their greater difficulties in basic learning and their greater and more persistent school failure.

Dysphasia Diagnostic Criteria
According to DSM-IV (1995), the diagnostic criteria for dysphasia are as follows:

• Persistent deficits in language at all levels, comprehensive and expressive.
• Chronological delay and deviation from normal patterns of acquisition and development.
• Severe communication difficulties.
• Difficulties in school learning.
• All this is not due to sensory, intellectual or severe motor deficiencies.

Disfasia.

El concepto de disfasia no ha sido consensuado por los distintos autores y los esfuerzos se han centrado en realizar diagnósticos por exclusión de los trastornos que no podrían ser encuadrados dentro de esta categoría. La disfasia, entonces, "se aplica en general a los niños que presentan un trastorno severo del lenguaje, y cuyas causas no se deben a razones obvias como pueden ser: sordera, retraso mental, alguna dificultad motora, desórdenes emocionales o alteraciones de la personalidad". (Serón y Aguilar, 1992, p.331).

Las disfasias se caracterizan por un desarrollo del lenguaje severamente alterado en niños intelectualmente normales mayores de 5 años, tanto en la comprensión como en la emisión del lenguaje, no posible de explicar por problemas intelectuales, sensoriales, motores o a lesiones neurológicas, acompañado de problemas asociados (atención dispersa, aislamiento, labilidad emocional). Este déficit en el lenguaje oral se caracteriza, además de por un retraso cronológico en la adquisición del lenguaje.

Características diferenciales.
Es necesario hacer diagnóstico diferencial con, deficiencia mental, autismo, déficit auditivo, alteraciones neurológicas (afasias).
Resulta difícil establecer la frontera entre retraso del lenguaje y disfasia; muchas veces, el diagnóstico viene determinado por la falta de evolución ante la intervención y el nivel de la gravedad de la sintomatología. Los trastornos difásicos tienen peor evolución con una intervención sistemática. Se considerarán como criterios de distinción, la mayor gravedad de los indicadores y la persistencia de esa gravedad. En
el retraso del lenguaje, aunque en un momento determinado pudiera constatarse como de la misma gravedad que una disfasia, encontraríamos una mejor evolución, como consecuencia, no sólo de la intervención, sino también porque los factores ambientales dificultantes asociados, van perdiendo fuerza frente a esa buena intervención y orientación escolar y familiar.

El problema disfásico, se complica aún más, por sus mayores dificultades en los aprendizajes básicos y su mayor y más persistente fracaso escolar.

Criterios de diagnóstico de la disfasia
Según DSM-IV (1995), los criterios de diagnóstico de la disfasia son los siguientes:
• Déficit persistente en el lenguaje en todos los niveles, comprensivos y expresivos.
• Retraso cronológico y desviación respecto a los patrones normales de adquisición y desarrollo.
• Graves dificultades para la comunicación.
• Dificultades, en los aprendizajes escolares.
• Todo ello, no es debido a deficiencias sensoriales, intelectuales o motora graves.

Descriptive characteristics of dysphasia.

Linguistic field
1. Expressive impairment: can range from mutism to dyslalia. In general, communicative intentionality is poor and there are great difficulties in adapting to the interlocutor; in relation to the language itself, there are difficulties in repeating sentences and adequately structuring syntactic structures (agrammatism) and there is a deficiency in auditory integration and vocabulary. According to Ajuriaguerra (1975, in Serón and Aguilar, 1992, p.331), dysphasics, in terms of production, can be classified into those who are sparing and use simple sentences, producing emissions that can range from the word-phrase to telegraphic expression, and those who are poorly controlled, who do not respect the order of words and present a gap between comprehension and expression.

2. Deficiencies in the receptive field: can present from a severe deficiency in recognizing sound with meaning, to milder forms, where there are confusions in discrimination at the phoneme or semantic level (Serón and Aguilar, 1992); in general, difficulty can be observed in repeating and remembering long utterances and problems in evocation, reflected in interrupted expressions with word substitutions, use of words and crutches.

Non-linguistic domain.
According to Monfort and Juarez (1997), dysphasic children would present the following characteristics in the non-linguistic domain:

Cognitive aspects.

• Difficulties in the development of symbolic play and other symbolic functions.
• Difficulties in the construction of mental images.
• Deficits in sequential, auditory short-term, and verbal memory.
• Alterations in the structure of time and space.
• Heterogeneity of the results in the different subtests of the scales of nonverbal intelligence.

Perceptual aspects.

• Difficulties in the discrimination of auditory stimuli.
• Longer latency time is necessary for auditory perception.
• Lateralization problems in the processing of auditory stimuli.

Psychomotor aspects.

• Praxic difficulties.
• Alterations of the lateralization process.
• Immaturity of motor skills.

Behavioral aspects

• Alteration of the attention capacity, hyperactivity.
• Alteration of affective relationships and control of emotions.

Social and affective world of dysphasic children.
According to Monfort and Juarez (1997), the difficulties in the progress of language development, together with a lack of a clear justification for these difficulties, create a situation of great difficulty and anxiety within the family, with feelings of guilt expressed towards oneself or towards the other member of the parental couple. The alteration in the normal patterns of family interaction produces a quantitative alteration in the external stimulation (less spontaneous interactions) and also qualitative alterations (more directive interventions, less flexible, and not adjusted to the child's developmental level).

It is important to consider that parents adjust their language level to the child's level, although in very severe cases there is a very large gap between the complexity of the contents to be communicated and the child's capacity to assimilate them, which greatly limits the possibility of interaction.

Alterations in social interaction can also be observed in the child's contact with peers, as they receive fewer requests for communication and establish shorter interactions.

Características descriptivas de la disfasia.

Campo lingüístico
1. Deficiencia expresiva: puede ir desde el mutismo a cuadros cercanos a la dislalia. En general, la intencionalidad comunicativa es pobre y se presentan grandes dificultades para adaptarse al interlocutor; en relación al lenguaje propiamente tal, se presentan dificultades para repetir frases y estructurar de manera adecuada las estructuras sintácticas (agramatismo) y se observa deficiencia en la integración auditiva y en el vocabulario. Según Ajuriaguerra (1975, en Serón y Aguilar, 1992, p.331), los disfásicos, en cuanto a la producción, se pueden clasificar en aquellos que son parcos y que ocupan frases simples produciendo emisiones que pueden ir desde de la palabra-frase hasta la expresión telegráfica y los que son poco controlados, que no respetan el orden de las palabras y presentan desfase entre la comprensión y la expresión.

2. Deficiencias en el campo receptivo: se puede presentar desde una severa deficiencia para reconocer sonido con significado, hasta formas más leves, donde hay confusiones en la discriminación a nivel de fonemas o a nivel semántico (Serón y Aguilar, 1992); en general, se puede observar dificultad para repetir y recordar enunciados largos y problemas en la evocación, reflejada en expresiones interrumpidas con sustituciones de palabras, uso de palabras y muletillas.

Campo no lingüístico.
Según Monfort y Juárez (1997), los niños disfásicos presentarían las siguientes características en el campo no lingüístico:

Aspectos cognitivos
• Dificultades en el desarrollo del juego simbólico y en otras funciones simbólicas
• Dificultades en la construcción de imágenes mentales.
• Déficit de memoria secuencial, auditiva a corto plazo y verbal
• Alteraciones en la estructura del tiempo y el espacio.
• Heterogeneidad de los resultados en las distintas sub pruebas de las escalas de la inteligencia no verbal.

Aspectos perceptivos.
• Dificultades en la discriminación de estímulos auditivos.
• Tiempo de latencia más largo necesaria para la percepción auditiva.
• Problemas de lateralización en el tratamiento de los estímulos auditivos.

Aspectos psicomotores
• Dificultades práxicas.
• Alteraciones del proceso de lateralización.
• Inmadurez de las destrezas motoras.

Aspectos conductuales
• Alteración de la capacidad de atención, hiperactividad.
• Alteración de las relaciones afectivas y del control de las emociones.

Mundo social y afectivo de los niños disfásicos.
Según Monfort y Juárez (1997), las dificultades en el progreso en el desarrollo del lenguaje, junto a una carencia de una justificación clara de éstas, crea en el seno de la familia una situación de gran tensión y ansiedad, con sentimientos de culpabilidad expresados hacia sí mismo o hacia el otro miembro de la pareja de padres. La alteración en los patrones normales de interacción familiar, produce una alteración cuantitativa de la estimulación externa (menos interacciones espontáneas) y también cualitativas (intervenciones más directivas, menos flexibles y no ajustadas al nivel de desarrollo del niño).

Es importante considerar que los padres ajustan su nivel de lenguaje al nivel del niño, aunque en los casos muy graves se presenta un desfase muy grande entre la complejidad de los contenidos que se desea comunicar y la capacidad del niño para asimilarlos, lo que limita en mucho la posibilidad de interacción.

Las alteraciones de la interacción social también pueden observarse en el contacto del niño con sus pares, ya que reciben menos peticiones de comunicación y establecen interacciones más cortas.

Etiology.
Seeman (1965, in Serón and Aguilar, 1992, p.332) considers that the precocity in the appearance of dysphasia would indicate that the constitutional factor would be important, perhaps not as a cause, but as a facilitating factor; on the other hand, different authors point out that dysphasia is the product of both inherited and environmental factors.

The auditory-perceptual component is fundamental in the development of dysphasia. It is possible to find children with verbal deafness (hearing of sounds without discrimination of verbal stimuli due to central perception problems).

Evaluation of dysphasia
According to Serón and Aguilar (1992), the diagnosis of dysphasia should only be made after 6-7 years of age, because if it is made at an early age, it can be confused with simple language delay.

An evaluation of a case of dysphasia should take into account the following sections:

1. The evaluation of the processes of language production and comprehension, which should be evaluated in qualitative terms and not quantitative terms in order to be distinguished from non-dysphasic pictures.

2. The cognitive processes involved in language acquisition that can shed light on the etiology of this impairment should be considered:

• Sustained attention, generalized imitation, symbolization habits are understood as prerequisites for language.
• Formal language requirements, spontaneous vocalizations (babbling),
  auditory discrimination and following rhythmic sequences.
• Social requirements, the early establishment of social interaction patterns with children or adults. Eye contact, social smiling.

1. Study speech production processes, exploration of the child's oral-facial praxias and articulation.

2. Study the child's general behavior and look for possible behavioral alterations or isolation.

3. Perform complementary explorations: audiometric (to rule out possible hearing deficiencies) and neurological tests.

4. Exploration with psychometric tests, since on many occasions the dysphasic child presents associated psychomotor disorders such as space alterations, knowledge of left, right, alteration of the body scheme, and gestural expression.

Intervention in dysphasic children.

Principles of intervention.
According to Monfort and Juarez (1997), there are 10 general principles of intervention applicable to dysphasic children.
These are:
- Principle of intensity and long duration: it is essentially a matter of allowing and access to communication and language in spite of a basic deficiency, which usually remains throughout the entire process of language development. Thus, the intervention must be intensive, stable and continuous, especially in the early years.
- Principle of precocity: intervention should be done as early as possible since learning takes place best in its critical period, the better the child's the earlier the changes occur, the more flexible the child's brain, and the more effectively we control possible ineffective interactions between the child and his environment.
- Aetiological principle: the child's family must be taken into account and be involved in the intervention since their role is fundamental in the development of oral language.
- Principle of priority to communication: it is necessary to maintain in each activity and in each learning procedure as much as possible degree of communicative functionality.
- Principle of attitude enhancement: those aspects that present the best levels of development should be recorded in order to maximize them and their usefulness in the language construction project.
- Principle of multi-sensoriality: it is preferable to give the child the maximum chance of success from the beginning and not to reserve the use of augmentative sensory reinforcement to cases that fail with an intervention strictly limited to the stimulation of the normal audio-oral pathway.
- Principle of reference to normal language development: the contents of intervention programs and their sequencing should be based on what is known about the linguistic development of the normal child, provided that the specific characteristics of dysphasia in a given case do not indicate otherwise.
- Principle of the dynamics of facilitating systems: the idea is to provide maximum help to the child who is in difficulty, from the beginning, and then reduce them as the child becomes independent of them.
- Principle of continuous revision: a frequent evaluation of each case must be carried out in order to adapt the orientations to the characteristics of the child at each moment of his evolution.
- Principle of time adjustment: the data generally recommend a slower pace of interaction and greater clarity in the presentation of the initial relations between the referent and the verbal models; this, not only in terms of speaking more slowly and clearly, but above all in terms of lengthening the waiting times for responses.

• Considering that social factors interact with the language disorder, it is important to consider them in the treatment, both as modifying factors and as support in the case of the family. It is at this level that the psychologist can intervene to improve the dynamics between the child and his environment. In the case of disorders with an organic basis (aphasia), intervention at this level is also important when other psychological aspects such as self-esteem are impaired. Apart from this work, the psychologist through cognitive-behavioral therapy can act on non-linguistic symptoms such as cognitive errors, to teach to increase the speed of information processing and perceptual discrimination.
• Within the psychologist's work in language disorders, the relationship with other therapists in charge of treating them (speech therapists) is of utmost importance. The relationship that should be established with these therapists should be marked by professionalism, this means that roles should be well defined and that the specific work to be done by each therapist should be respected. This relationship should be characterized by respecting the therapeutic decisions of the other professional and by and a thoroughness in the information provided through the reports.

Etiología.
Seeman (1965, en Serón y Aguilar, 1992, p.332) considera que la precocidad en la aparición de la disfasia indicaría que el factor constitucional sería importante, tal vez no como causa, pero sí como factor 43acilitadotes; por otra parte, diferentes autores señalan que la disfasia es producto de factores tanto heredados como ambientales.

El componente perceptivo-auditivo es fundamental en el desarrollo de la disfasia. Es posible encontrar niños con sordera verbal (audición de sonidos sin discriminación de estímulos verbales por problemas de percepción a nivel central).

Evaluación de la disfasia
Según Serón y Aguilar (1992), el diagnóstico de disfasia sólo se debe realizar a partir de los 6-7 años, pues si se hace en edad temprana confundirla con el cuadro de retraso simple del lenguaje.

Una evaluación de un caso de disfasia debe tener en cuenta los siguientes apartados:

1. La evaluación de los procesos de producción y comprensión del lenguaje que deberían ser evaluados en términos cualitativos y no cuantitativos para ser distinguidos de los cuadros no disfásicos.

2. Se deben considerar los procesos cognitivos que actúan en la adquisición del lenguaje y que nos pueden dar luz de la etiología de dicha alteración:
   • Atención sostenida, imitación generalizada, hábitos de simbolización que se entienden como requisitos previos al lenguaje.
   • Requisitos formales del lenguaje, vocalizaciones espontáneas (balbuceo),
   discriminación auditiva y seguimiento de secuencias rítmicas.
   • Requisitos sociales, establecimiento temprano de patrones de interacción social con niños o con adultos. Contacto ocular, sonrisa social.

3. Estudiar los procesos de producción del habla, exploración de las praxias bucofaciales y de la articulación del niño.

4. Estudio de la conducta general del niño y ver posibles alteraciones conductuales o de aislamiento.

5. Realizar exploraciones complementarias: audiométricas (para descartar posibles deficiencias auditivas) y pruebas neurológicas.

6. Exploración con pruebas psicométricas, ya que en muchas ocasiones el niño disfásico presenta trastornos psicomotrices asociados como alteraciones del espacio, conocimiento de izquierda, derecha, alteración del esquema corporal y expresión gestual.

Intervención en niños disfásicos.

Principios de intervención.
Según Monfort y Juárez (1997), existen 10 principios generales de intervención aplicables a los niños disfásicos. Estos son:
• Principio de intensidad y larga duración: se trata, esencialmente, de permitir y facilitar el acceso a la comunicación y al lenguaje a pesar de una deficiencia de base, que suele permanecer a lo largo de todo el proceso de desarrollo del lenguaje. De este modo, la intervención debe realizarse en forma intensiva, estable y continua, especialmente en los primeros años.
• Principio de precocidad: la intervención debe hacerse de la manera más temprana posible, ya que el aprendizaje se realiza mejor en su período crítico, mientras más temprano se produzcan los cambios el niño presentará una mayor flexibilidad cerebral y controlamos de manera más eficaz las posibles interacciones ineficaces del niño con su entorno.
• Principio etiológico: debe tomarse en cuenta la familia del niño y hacérsele participar en la intervención, ya que su rol es fundamental en el desarrollo del lenguaje oral.
• Principio de prioridad a la comunicación: es necesario mantener en cada actividad y en cada procedimiento de aprendizaje el mayor grado posible de funcionalidad comunicativa.
• Principio de potenciación de actitudes: deben registrarse aquellos aspectos que presentan los mejores niveles de desarrollo para potenciarlos al máximo, y su utilidad en el proyecto de construcción del lenguaje
• Principio de multi-sensorialidad: es preferible dar desde el principio el máximo de posibilidades de éxito al niño y no reservar el empleo de refuerzos sensoriales aumentativos a los casos que fracasan con una intervención estrictamente limitada a la estimulación de la vía audio-oral normal.
• Principio de referencia al desarrollo normal del lenguaje: los contenidos de los programas de intervención y su secuencia de ordenación, deben inspirarse en lo conocido sobre el desarrollo lingüístico del niño normal, siempre que las características específicas que presenta la disfasia en un determinado caso no indiquen lo contrario.
• Principio de la dinámica de sistemas facilitadores: la idea es proporcionar el máximo de ayuda al niño que se encuentra en dificultades, desde el principio, para luego ir reduciéndolas a medida que el niño se va independizando de ellas.
• Principio de revisión continua: se debe realizar una evaluación frecuente de cada caso para adecuar las orientaciones a las características de éste en cada momento de su evolución.
• Principio de ajuste del tiempo: los datos recomiendan en forma general unenlentecimiento del ritmo de la interacción y una mayor claridad en la presentación de las relaciones iniciales entre el referente y los modelos verbales; esto, no sólo en lo referido a hablar más despacio y más claro, sino sobre todo alargar los tiempos de espera de las respuestas.
• Teniendo en cuenta que los factores sociales interactúan con el trastorno del lenguaje, es importante considerarlos en el tratamiento, tanto como factores modificadores y como apoyo en el caso de la familia. Es a este nivel en el que el psicólogo puede intervenir para mejorar la dinámica que se da entre el niño y su medio. En el caso de los trastornos que tiene una base orgánica (afasias) la intervención a este nivel también es importante cuando otros aspectos psicológicos como la autoestima se ven mermados. Aparte de esta labor el psicólogo por medio de terapia cognitiva- conductual puede actuar en los síntomas no lingüísticos como errores cognitivos, para enseñar a aumentar la velocidad del procesamiento de la información y en la discriminación perceptual.
• Dentro de la labor del psicólogo en los trastornos de lenguaje la relación con los otros terapeutas encargados de tratarlos (fonoaudiólogos) es de suma importancia. La relación que se debe establecer con estos terapeutas debe estar marcada por el profesionalismo, esto quiere decir que se debe bien delimitados los roles y que se respete la labor específica que debe realizar cada terapeuta. Esta relación debe caracterizarse por respetar las decisiones terapéuticas del otro profesional y por una acuciosidad en la información entregada a través de los informes.