Коли над головою глухо ухає щось важке, а в приміщенні стабілізаційного пункту пахне соляркою, сирістю та запеченою кров'ю, уся ваша медична академічна пиха випаровується за лічені секунди. У стерильних міських клініках із безшумними ліфтами та сучасними МРТ-апаратами діагнози ставлять розважливо, колегіально й під каву з паперового стаканчика. Тут, на нулі чи трохи позаду нього, ваш єдиний діагностичний комбайн впевненої потужності — це налобний ліхтарик, а час вимірюється не хвилинами, а швидкістю, з якою обривається людське дихання.
Я довго думав, як правильно говорити про тему, від якої у цивільних нейрохірургів починається нервовий тік. Бойова черепно-мозкова травма — це не акуратний малюнок з анатомічного атласу. Це безжальна фізика балістики, коли вольфрамова кулька вагою в пару грамів чи рваний осколок 120-ї міни пробивають шолом, кістку й перетворюють лобну частку на криваву кашу, залишаючи на шкірі лише крихітний отвір розміром зі сірникову голівку.
Головне, що треба випалити у себе на підкірці ще до того, як береш до рук скальпель: більшість хлопців, які вижили безпосередньо в момент вибуху, гинуть не від первинного руйнування тканин мозку. Вони гинуть пізніше. Вони гинуть тихо й безглуздо від так званого вторинного пошкодження. І найприкріше тут те, що цим смертям можна було запобігти.
Коли привозять пораненого зі знесеним скальпом, у непідготовленого лікаря вмикається первісний страх. Здається, що треба негайно щось латати на голові. Але військово-польова хірургія вчить холодній і жорстокій логіці: звичайна кровотеча зі шкіри черепа вкрай рідко призводить до важкого геморагічного шоку у дорослого чоловіка. Якщо у бійця падає тиск до нуля, а голова виглядає як декорація до фільму жахів, не дуріть себе. Шукайте масивну внутрішню кровотечу деінде: в животі, у тазі, у розтрощеній стегновій артерії. Виняток становитиме хіба що поверхнева скронева артерія, але там усе вирішується просто: звичайним притисканням пальцем або хірургічним зажимом.
А от що справді вбиває мозок за хвилини, так це гіпоксія та гіпотензія. Бракує кисню — судини мозку гарячково розширюються, виникає набряк, внутрішньочерепний тиск стрибає вгору, і нейрони просто вмирають від ішемії. Ви можете бути геніальним хірургом і виртуозно зупинити кровотечу, але якщо боєць на столі дихає через раз, його мозг помре раніше, ніж ви накладете останній шов.
Базова реанімація починається з найпростішого протоколу, але на стабпункті кожна деталь має подвійне дно. Оцінка за шкалою коми Глазго — це наш головний компас, хоча цифри тут часом танцюють, як пульс при фібриляції. Парамедик на евакуації дав 10 балів, ви під світлом ліхтарика бачите 7, а після восполнення об'єму циркулюючої крові боєць раптом видає всі 12.
Запам'ятайте золоте правило: найкращою прогностичною якістю володіє саме те число, яке ви отримали після повноцінної реанімації. Не поспішайте ставити хрест на бійцеві, якого зняли з броні без тиску й пульсу. Кома може бути наслідком важкого шоку, гіпотермії чи щедрої дози знеболювального, влитого по дорозі. Спочатку дайте кисень, підніміть тиск, а вже потім міряйте неврологічний дефіцит.
І отут ми підходимо до найважчого — до кривавої математики медичного сортування.
Коли під дверима лежить десяток важких поранених, а операційний стіл у вас один і руки лише дві, інстинкт спасателя кричить: "Біжи до найтяжчого! Рятуй того, у кого 3 бали за шкалою Глазго!". Але війна не вибачає емоційного хаосу. Якщо ви витратите три години на бійця, який перебуває на межі біологічної смерті й має незворотні руйнування стовбура мозку, за цей час у коридорі помруть троє інших — ті, кого можна було врятувати.
Найбільшу увагу хирург повинен віддати пацієнту з помірною або середньою тяжкістю (9–13 балів), чий стан раптом починає погіршуватися на очах. Це класична картина так званого "світлого проміжку". У нього всередині черепа наростає гематома, яка прямо зараз тисне на поки що живий мозок. Вчасно зроблена трепанація, декомпресія та зупинка кровотечі буквально повертають таку людину з того світу. Це той самий випадок, де медицина перемагає смерть.
А от пацієнти з 3–5 балами, стан яких не пов'язаний з операбельною гематомою, вимагають консервативної тактики. Це звучить моторошно й цинічно для цивільного вуха, але в умовах масових втрат це єдиний спосіб зберегти максимальну кількість життів.
Джерело
Ще один міф, який розбивається об реальність підвалу: це віра у всемогутність апаратної діагностики. У глянцевих підручниках кожного пацієнта з травмою голови невідкладно везуть на комп'ютерну томографію. У нашій реальності найближчий КТ — за десятки кілометрів по розбитій ґрунтовці під загрозою обстрілів. Наш максимум — це старий рентгенівський апарат, що живиться від генератора.
Та й рентген потрібен далеко не завжди. Якщо з зяючої рани на склепінні черепа разом із кров'ю пульсує мозковий детрит, вам не потрібні знімки, щоб зрозуміти: оперувати треба негайно. Відкрите проникаюче ранення — це абсолютне показання до первинної хірургічної обробки. Ви будете видаляти відламки кістки, відмивати бруд і зупиняти кровотечу незалежно від того, що показала б плівка. Діагностична візуалізація не є обов'язковою умовою для хорошої операції в умовах бойових дій. Якщо у пораненого прямо на столі розгортається дислокаційний синдром, ваш найкращий діагностичний інструмент — це трепанаційна фреза та кості кусачки.
Не менш важливо уникнути фармакологічних помилок, які кочують зі старих радянських схем. Забудьте про автоматичне призначення мочогінних чи дексаметазону. Застосування глюкокортикоїдів при гострій черепно-мозковій травмі абсолютно протипоказане. Вони не знімають травматичний набряк мозку, зате викликають важку гіперглікемію та пригнічують імунітет, відкриваючи двері сепсису. Це було залізобетонно доведено ще у масштабному дослідженні CRASH. Дексаметазон у такій ситуації — це просто повільна отрута для виснаженого нейрона.
Наше головне завдання на стабпункті — втримати середній артеріальний тиск понад 70 мм рт. ст., забезпечити цільовий систолічний тиск не нижче 110 мм рт. ст. для більшості дорослих пацієнтів, забезпечити адекватну вентиляцію й не дати мозку згоріти від внутрішнього тиску.
На війні взагалі немає ідеальних умов. Ви можете знати топографічну анатомію на п'ятірку з плюсом, але якщо оперувати доводиться під миготіння налобного ліхтаря, успіх операції визначається не лише чистотою техніки, а й вашою військовою кмітливістю. Вміння вчасно дістати необхідний розчин, знайти потрібний катетер чи переконати логістів доставити кисень часто рятує більше життів, ніж найскладніший хірургічний розріз.
Ми лечимо не красивий рентгенівський знімок і не страшну рану на шкірі. Ми боремося за кожну живу клітину мозку, яка ще може повернутися до тями після перемоги.
А як ви вважаєте: чи має право медик у критичних умовах нечітко дотримуватися стандартних протоколів заради порятунку більшості, чи суворе дотримання інструкцій — це єдина перепона перед хаосом?
